每年 11 月,质管办的群里会安静两天。
然后开始有人问:”今年的质控改进目标进展表交了没?””自我监测指标那几栏数据谁来报?””院感季度通报什么时候发?”
每份材料都是齐的。进度表填了,佐证截图贴了,改进措施一栏写着”加强培训””完善流程””定期督导”。
我一份一份翻完,总有一个疑问绕不过去:
这些措施,有多少真的落地了?又有多少,只是表格上好看?
表格教不会任何人任何事。它甚至不需要我们真的想明白问题——只要格子填满了,字数就够了。
一、我们其实一直在做”评价”,却当成了”保证”
我自己也搞混过。
刚接手质管办的头两年,我以为”抓质量”就是把指标发下去、把台账收上来、把通报发出去。数字好看,年度总结就写得好;数字难看,就去催。
后来我读到一个更早的提醒,才发现自己一直在做的是评价,不是保证。
Avedis Donabedian(1919-2000),业内叫他”医学质量之父”。他 1966 年那篇《Evaluating the Quality of Medical Care》(Milbank Quarterly),把”质量”这个说不清的东西拆成结构、过程、结果三维,从此所有医疗质量评价有了共同语言。
后来他关心的重点换了。
评价回答的是**”我们做得怎么样”,保证回答的是“我们怎么确保一直做得住”**。这两件事的区别很实在:评价是一次体检,保证是长期的经营管理。
我自己推过很多次”落实”,后来才明白,推动一次和让一件事长期成立,根本不是一回事。
二、七根支柱:我们日常只用到了中间两根
他晚年的那本《An Introduction to Quality Assurance in Health Care》(中文可译《医疗质量保证导论》;牛津大学出版社,240 页,ISBN 0-19-515809-1),把”七根支柱”(Seven Pillars of Quality)完整展开——这个叫法出自他 1989 年那篇《The seven pillars of quality》(PMID 2241519),这本书第 1 章 “The Components of Quality in Health Care” 把它逐一讲开:
有效性(Efficacy) —— 理想条件下能不能奏效
效益(Effectiveness) —— 常规实践里的实际效果
效率(Efficiency) —— 用最低成本换最大健康收益
最优性(Optimality) —— 成本与收益的最佳平衡
可接受性(Acceptability) —— 符合患者期待与价值观
合法性(Legitimacy) —— 符合伦理与规范
公平性(Equity) —— 服务分配的公平
中间两根(效益、效率)我们医院天天在算:国考指标、三甲评审、单病种质控,基本都落在这两根上。
有效性要理想条件,最优性要成本收益最优——这两根我们从没算过。
后三根——可接受性、合法性、公平性——恰恰最难量化,于是最常被悄悄放弃。
不知道你们是不是也这样:讨论”质量”的时候,谈的其实只是能不能少报一次并发症、少死一个人。公平性和可接受性,好像默认它们不会出问题。
三、这本书的目录,本身就是一条流程线
这本书最打动我的,是它的目录就是一条流程线。
按出版社官方目录,第 2 章到第 10 章依次是:
第 2 章「决定要监测什么」→ 第 3 章「排监测的优先级」→ 第 4 章「选评估方法」→ 第 5 章「定标准」(Formulating Criteria and Standards)→ 第 6 章「取数据」(Obtaining the Necessary Information)→ 第 7 章「什么时候监测」→ 第 8 章「搭监测系统」→ 第 9 章「促成行为改变」(Bringing About Behavior Change)→ 第 10 章「监测到底有没有用」(The Effectiveness of Quality Monitoring)。
十章读完,你手里就多了一条闭环。
如果把它读成我们熟悉的那五步——定标准(第 5 章)、测现状(第 6 章)、比差距(第 4 章)、改(第 9 章)、再测(第 10 章)——你会发现一件事:
“再测”这一环,正好落在第 10 章的标题上。
Donabedian 的意思是:监测不是为了证明你做对了,是为了看看你有没有在变好。
后来我想了想,我们的很多”改进”,停在”改”那一步就停了。没有再测,就没有循环,也就没有保证——只有一次性动作。
四、这本书是怎么来到世上的
这里有个细节,比书的内容更让我心里一动。
这本书不是他自己想写的。亚美尼亚美国大学校长 Haroutine Armenian 劝他写一本给更广泛的医疗从业者看的书,理由是:这是 Donabedian 影响亚美尼亚和世界各国医疗质量最好的办法。他答应了。
**在抗癌治疗期间,他写完了这本书。**2003 年那篇书评写得很克制:”那时我们大多数人都会对外界失去兴趣,只顾盯着自己迅速恶化的身体状况;他的头脑却没被触及。”
2000 年 11 月 9 日,他在安阿伯去世,离 82 岁生日只有几周。他生前就知道这本书会身后出版。
出版后,书由他在密歇根的学生 Rashid Bashshur 修订并编辑,2003 年由牛津大学出版社出版。给这本书写书评的,是 Reuben Eldar——那篇书评署名在 CMJ 2003;44(5):655-657。
出版年份有两种记载:2003 年 CMJ 的书评记 2003;2016 年 Milbank Quarterly 那篇回顾文章的参考文献记 2002 年牛津大学出版社版。两种都有人引用,写的时候得说清楚。
同一篇书评里还有一句话我记了很久:Donabedian 认为,“持续改进”(continuous improvement)这个说法也许比”保证”(assurance)更贴切——因为没有任何一种质量水平能完全令人满意,患者和提供者的期望一直在往上移。
一位学者在生命的最后阶段,把自己一辈子最想讲清楚的事写完。
我当时想的是:他写的是”质量怎么保证”。可他这本书自己,是用一部”保证”的书,写给一群没能互相保证的人。
五、有些事我到现在也想不明白
按这本书的十章走,第一件事是定标准。可我们医院的制度、细则、操作规范、SOP,多到没人能背全。这到底是标准太细,还是标准没落到动作上?
我自己想了很久,答案可能有点保守:大部分不是缺标准,是没有再测。
改完了,没有再测,就没有反馈;没有反馈,改进就停在文档里;文档不测,就永远不知道自己到底改没改好。
结果就是每年年底,我们又发一轮表格,又收一轮佐证,又写一轮”加强培训”。
六、所以问你一句
如果你是质管办的人,今年只能推动一件事,你会选哪一件?
是把七根支柱里被丢掉的那三根——可接受性、合法性、公平性——捡回来一根?
还是给每一个改进措施后面,加一句”改完怎么再测一次”?
我倾向于后者。因为指标我们不缺,缺的是闭环里那一下”再测”。
不过你可能看到的是另一个答案。
如果你在评审、在迎检、在等一份通报,也在等一个”这次到底有没有用”的答案——那我们可以接着聊。
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[!ABSTRACT] 核心摘要
一句话:Donabedian 晚年那本《An Introduction to Quality Assurance in Health Care》讲的不是”质量是什么”,而是”质量怎么保证得住”——七根支柱 + 一条十章的监测流程线。
关键事实:
- 牛津大学出版社,240 页,ISBN 0-19-515809-1;出版年 2002/2003 两种记载(CMJ 书评记 2003,Milbank Quarterly 2016 回顾文参考文献记 2002)
- 该书由 Donabedian 生前写完(抗癌治疗期间),2000-11-09 去世后出版;出版后由其学生 Rashid Bashshur 修订并编辑;2003 年 CMJ 书评署名作者是 Reuben Eldar
- “七根支柱”的叫法出自 Donabedian《The seven pillars of quality》(1989,PMID 2241519);该书第 1 章 The Components of Quality in Health Care 完整展开
- 出版社官方目录:第 2-10 章依次是 决定监测什么→排优先级→选评估方法→定标准→取数据→何时监测→搭监测系统→促成行为改变→监测到底有没有用;”再测”这一环正落在第 10 章标题上
- Donabedian 认为”持续改进”(continuous improvement)也许比”保证”(assurance)更贴切——没有任何质量水平能完全令人满意
- SPO 三维框架的原著是 1966 年《Evaluating the Quality of Medical Care》;1980 年《Explorations in Quality Assessment and Monitoring》第一卷是它的展开;本书是再往后的”从评价到保证”延伸,三者不可混谈
对读者的意义:我们不缺标准,缺的是闭环里那一下”再测”——改进措施后面必须写清楚改完怎么验证。信息来源
- Croatian Medical Journal 2003;44(5):655-657 书评全文 PDF(https://neuron.mefst.hr/docs/CMJ/issues/2003/44/5/29_BookRev.pdf):出版社/240 页/ISBN/2003 记载;”抗癌治疗期间写完””2000-11-09 去世、身后出版””Bashshur 修订并编辑””Armenian 建议他写””持续改进也许比保证更贴切”均出自此文;署名作者 Reuben Eldar
- Milbank Quarterly 2016;94(2):237-241(Donabedian 经典论文 50 周年)参考文献:记该书为 New York, NY: Oxford University Press; 2002
- 牛津大学出版社官方目录(global.oup.com,ISBN 9780195158090)——第 1-10 章章名
- Donabedian《The seven pillars of quality》(1989,PMID 2241519)——七根支柱原始出处
- 知识卡片:[[20260716090041|An Introduction to Quality Assurance in Health Care]]
📚 拓展阅读 · 相关笔记
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- 📚 [[20260716090042|Out of the Crisis]] — 同批 20 本著作 #2(Deming,质量改进方法论)
- 📚 [[20260716090012|指标管理(QI)]] — 指标怎么从”评价”走向”管理”
- 📚 [[2026-11-04-杏林史鉴-第38期-张宗久与从临床到医政管理局长的二十年|杏林史鉴 第 38 期 · 张宗久与从临床到医政管理局长的二十年]] — 系列前文
—— 白衣狼 · 一个在质管办蹲了十年的老司机
写于 2026 年 11 月 5 日
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