第三期 · 第一次值夜班,凌晨 3 点处理 12 床术后腹痛
第三期 · 第一次值夜班,凌晨 3 点处理 12 床术后腹痛
一、凌晨 2:50,值班室趴着
2026 年 10 月 3 日,凌晨 2:50。
小白在值班室的折叠床上趴着,值班室在骨外科走廊尽头,推开门能看见护士站的白光。窗外黑得看不见手指头,只有医院北门的路灯还亮着。
他下午 5 点接班,接班时跟上一班规培生小张口头交接了一遍——5 床术后恢复可,生命体征平稳;8 床张大爷术后第 1 天,昨晚疼得厉害用了镇痛泵;15 床赵阿姨术后第 5 天,准备明天出院;其余 23 个床位都是普通患者。
接班后他查了一圈房,看完所有术后患者,写完 3 份病程记录——9 点写完。
9 点到 2 点,他趴在值班室桌上睡。中间护士敲过一次门:”小白大夫,15 床赵阿姨睡不着,要开一颗艾司唑仑。”他迷迷糊糊起来开医嘱,写完继续趴。
2:50,他被一阵敲门声惊起来。
三、3:17,护士敲门
“小白大夫,12 床张大爷喊肚子疼,你来看一下。”
护士是夜班的小陈,27 岁,说话声音不大但急。
小白从折叠床上弹起来,披上白大褂就走——扣子都没扣,头发也乱,银框眼镜斜了一下,他顺手扶正。
12 床在骨外科东侧走廊尽头。他从值班室跑过去,3 分钟到。
12 床张大爷,72 岁,右股骨粗隆间骨折术后第 2 天。今天下午拔了尿管,引流管还没拔。白天他问过张大爷”哪里不舒服”,张大爷说”还好”。但凌晨 2 点开始,张大爷觉得右下腹胀,叫护士。
小白推门进 12 床,看见张大爷半坐着,额头有汗。
“张大爷,哪里不舒服?”
“右边肚子胀。这两小时越来越胀。”张大爷指着自己右下腹,”这里。”
小白拿起床尾的病历夹,翻到 12 床的术后病程。
12 床基本情况:
- 72 岁男性
- 诊断:右股骨粗隆间骨折(EVANS Ⅲ 型)
- 手术:2026-10-01 行”右股骨粗隆间骨折闭合复位 PFNA 内固定术”
- 麻醉:腰硬联合麻醉
- 术后:生命体征平稳,术后第 1 天拔尿管(能自解小便),引流管 24h 引流量 < 50ml
- 用药:术后抗凝(利伐沙班 10mg qd),镇痛(塞来昔布 200mg bid),护胃(奥美拉唑 20mg qd)
他心里闪过一遍鉴别诊断——
右下腹胀痛的鉴别:
- 术后肠胀气 — 最常见,卧床 + 麻醉 + 阿片类镇痛 → 肠麻痹
- 尿潴留 — 拔尿管后膀胱功能障碍
- 急性阑尾炎 — 老年不典型,但可能性低
- 肠梗阻 — 术后粘连,但术后第 2 天可能性低
- 术后伤口血肿 — 但伤口在大腿,不在腹部
他想,最可能是 1 或 2。
“张大爷,我问您几个问题。”
“嗯。”
“您今天小便了几次?”
“下午 6 点一次,之后就——没有,总觉得尿不尽。”
“晚上吃东西了吗?”
“喝了半碗粥,没吃别的。”
“肚子胀是持续的还是一阵阵的?”
“一直胀,没一阵阵。”张大爷说,”但我放了两个屁。”
“放过屁就好。”小白心里松了一口气——放屁说明肠蠕动在恢复,肠梗阻可能性低。
他拿听诊器听了一下右下腹:肠鸣音弱,3 次/分,正常应该是 5-10 次/分。
叩诊:鼓音,无移动性浊音。
触诊:右下腹软,无压痛,无反跳痛,无肌紧张。
体温:36.7℃(正常)。
他心里更确定了——大概率是术后肠胀气,合并轻度尿潴留。
他走到护士站,问小陈:”12 床今天进出量登记了没?”
“登记了。”
“我看看。”
出入量记录:
- 入量:2500ml(静脉输液 1500ml + 半碗粥 500ml + 饮水 500ml)
- 出量:尿量 400ml(下午 6 点一次 350ml + 之前 50ml) + 引流 50ml
出量远少于入量。
小白更确定了——尿潴留可能性也大。
他给小陈下了口头医嘱:”12 床先开开塞露 1 支塞肛,鼓励下床活动或热敷下腹,观察 30 分钟。”
小陈犹豫了一下:”小白大夫,你要不要叫一下林舟师兄?”
小白想了一下——这是他第一次独立处理值班病人。
他说:”我先观察 30 分钟,如果没缓解,我叫师兄。”
“好。”
三、3:25 - 3:50,处理
3:25,小陈给 12 床开了开塞露,扶张大爷侧卧塞肛。
3:30,张大爷开始有便意,但因为卧床姿势,排便困难。小陈帮忙扶张大爷半卧,臀部垫便盆。
3:35,张大爷排出少量粪便和气体,腹胀缓解一部分。但还是说”肚子有点胀”。
3:40,小白又听了一下肠鸣音:5 次/分,比刚才活跃。
3:45,他扶张大爷下床站了 5 分钟(术后第 2 天,引流管未拔,下床需要扶)。
3:50,张大爷说:”肚子不那么胀了,小便也想去了。”
小白扶他上床,过 5 分钟,张大爷解出小便 200ml。
腹胀基本缓解。
四、3:50,叫师兄
虽然张大爷已经缓解,但这是术后患者出现新症状,按制度小白需要告知上级。
他给师兄林舟打电话。
“师兄,我小白。”
“说。”师兄声音清醒,似乎没睡。
“12 床张大爷,术后第 2 天,凌晨 2 点开始右下腹胀,我刚才做了处理:开开塞露 + 鼓励下床 + 热敷,现在已经缓解,小便也解了。师兄您要不要来看一下?”
“我看看。”
5 分钟后,师兄到了 12 床。
他看了出入量记录、听诊了腹部、问张大爷”还胀不胀”。
“不胀了,谢谢林医生。”张大爷说。
师兄走出 12 床,回头看小白:”处理得可以。”
“师兄,我有什么没做好的吗?”
师兄说:”三个改进点。第一,你处理完应当马上叫我,术后患者出现新症状,新人值班不要自己拿主意闷头处理——值班交接班制度里写明,二线/三线医师接到呼叫后必须在规定时间内到场;你这次没叫我,我自己赶来,算’电话遥控’,不合规。第三,你应该再开一个腹部立位平片,排除肠梗阻——虽然症状像胀气,但 72 岁老年术后,不能完全排除。第二,你开开塞露时应该同时记录口头医嘱的时间和执行人,病程记录里要体现。”
小白点头。
“我去补一下病程。”
“补完明早交班读。”
师兄走了。
五、4:00 - 4:40,补病程
小白回到医生办公室,打开 EMR,新建一份病程记录。
病程记录
时间:2026-10-03 03:17
记录人:王小白(住院医师)患者张 XX,男,72 岁,因”右股骨粗隆间骨折 EVANS Ⅲ 型”于 2026-10-01 在腰硬联合麻醉下行”右股骨粗隆间骨折闭合复位 PFNA 内固定术”。术后第 2 天,凌晨 2:00 左右开始出现右下腹胀痛,无恶心呕吐,无发热,无肛门停止排气排便(实际有排气)。查体:T 36.7℃,腹软,无反跳痛,肠鸣音弱(3 次/分)。考虑:1. 术后肠胀气;2. 拔尿管后轻度尿潴留。处理:3:25 开开塞露 1 支塞肛,3:30 协助排便少量粪汁和气体,4:00 解小便 200ml。3:50 报林舟主治,指示已执行处理,目前症状缓解。继续观察腹部体征及出入量。
上级医师意见:林舟主治已查看病人,同意目前处理,指示观察。
他写完,4:40 了。
窗外还是黑的。走廊安静。护士站的灯还亮着。
六、早上 7:30,交班
7:30 早交班,小白作为值班医生读昨晚交班报告。
他念:
“昨夜骨外科共收治新患者 0 人,急诊会诊 1 人次(本院内科 ICU 7 床摔倒,请骨科会诊,我去看了,左髋部 X 线未见骨折)。夜间病情变化 1 人:12 床张大爷术后第 2 天凌晨右下腹胀痛,考虑术后肠胀气 + 拔尿管后轻度尿潴留,处理后缓解,上级林舟主治已查看同意处理。”
念完,主任抬头:
“12 床的处理,谁做的?”
“我,王小白。”
“林舟知道吗?”
“我处理完第一时间告诉了林舟师兄,他来看了,同意处理。”
“好。”主任点头,”夜班新人第一天能自己处理一个,不错。但是——“主任看他,”你以后记住,术后患者出现新症状,处理完或者处理同时就要告知上级。这不是你不信任自己,是值班交接班制度对新人独立操作的硬规定——‘处理完叫起来’比’等严重了再叫’安全十倍。”
“是。”
“还有,以后腹胀的处理,记得开一个腹部立位平片,72 岁老年术后不能完全排除肠梗阻。你今天症状像胀气所以没排,但我们要认识到’我以为’。”
“是。”
“好,下一床。”
七、尾声
交班完,小白回到值班室收拾东西。
小陈从护士站探头:”小白大夫,昨晚辛苦。”
“谢谢小陈姐,要不是你叫我,我都不知道。”
“下次值班我叫你更早——12 床张大爷说他一点多就有点胀了,没敢叫我。”
“下次让他一有就叫你。”小白说,”别等他疼得不行了才叫。”
他合上笔记本,在扉页”临床要从’我以为’开始”那一行下面,补一行:
2026-10-03 · 第一次值夜班 · 凌晨 3 点 · 12 床:
第一次独立处理术后患者新症状。
做得对的:问诊 + 查体 + 出入量 + 鉴别诊断 + 处理 + 报上级。
做得不够的:① 处理完没第一时间叫上级(闷头干到观察完才报);② 没开腹部立位平片排除肠梗阻;③ 病程记录时间节点可以再精确。主任教的:术后患者出现新症状,处理完或者处理同时就要告知上级,新人值班尤其要”有事就报”——值班交接班制度里,二线/三线医师接到呼叫后必须到场,不是”电话遥控”。
明天要做的事:
- 把”有事就报”抄在笔记本扉页
- 翻《值班交接班制度》原文,记住”二线/三线必须到场”的硬规定
- 问师兄腹部立位平片在术后腹胀时的指征
- 把 12 床的处理流程写成 SOP,以后遇到类似情况照做
合上笔记本。
窗外,深圳的早晨已经亮了——阳光穿过值班室的窗户,落在折叠床上。
他想:这是他第一次值夜班。凌晨 3 点被叫起来,他没慌,处理完他没睡——不是因为睡不着,是因为他知道,值班室外面还有 26 个患者在等他。
不管白天还是夜里,他都得在。
——起床,继续干活。
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