狼叔的医质管空间

术后 VTE 巡视 Checklist（护士版） 来源：知行合医-004 案例配套使用人：责任护士使用时点：术后每日 08:00 / 20:00 患者信息 项目 填写 住院号 __________ 姓名 __________ 床号 __________ 手术日期 __________ 手术名称 __________ Caprini 评分 ________ 分 风险等级 ☐ 低危 ☐ 中危 ☐ 高危 床旁巡视测量 08:00 双下肢腿围测量完成 左髌上 15cm：______ cm 右髌上 15cm：______ cm 左髌下 10cm：______ cm 右髌下 10cm：______ cm 20:00 双下肢腿围测量完成 左髌上 15cm：______ cm 右髌上 15cm：______ cm 左髌下 10cm：______ cm 右髌下 10cm：______ cm 双侧腿围差 ≥ 3cm → 立即报告医师 ☐ 是 ☐ 否 体征观察 下肢肿胀：无 ☐ / 单侧 ☐ / 双侧 ☐ 下肢...

病历真实性质控 Checklist 来源：知行合医-004 案例配套使用人：质管办 / 病案室使用时点：每月抽查 / 死亡病例专项 / 纠纷病例专项 一、抽查准备 项目 填写 抽查月份 __________ 抽查范围 ☐ 全院 ☐ 重点科室 ☐ 死亡病例 ☐ 纠纷病例 抽查病历数 __________ 抽查人员 __________ 抽查日期 __________ 二、电子病历真实性质控2.1 修改痕迹合规 所有修改保留原版本（系统支持历史回溯） 修改有操作者 ID + 时间戳 修改未绕过审批流程 删除操作（非”修改”）有特殊权限控制 2.2 关键字段完整 主诉与现病史时间一致 体格检查与诊断对应 医嘱与病程记录对应 护理记录与医嘱执行时间一致 知情同意书签字完整 2.3 复制粘贴合规 病程记录无大段复制粘贴（与上次病程重复率 < 30%） 复制内容有”个性化修改” 模板化记录有”针对本患者的描述” 三、纸质病历真实性质控3.1 书写规范 字迹清晰可辨 无错别字 医学术语规范...

院内 VTE 防治现状调研问卷模板 来源：知行合医-004 案例配套用途：评估医院 VTE 防治现状，识别改进空间调研对象：临床医师 / 护士 / 质管人员 一、被调研人基本信息 项目 填写 所在科室 __________ 职称 ☐ 住院医师 ☐ 主治医师 ☐ 副主任医师 ☐ 主任医师 ☐ 护士 ☐ 其他 工龄 __________ 年 是否经历过院内 VTE 事件 ☐ 是 ☐ 否 二、VTE 知识测评（单选）1. Caprini 评分 ≥ 多少分属于高危？ A. ≥ 3 分 B. ≥ 4 分 C. ≥ 5 分 D. ≥ 6 分 2. 下列哪项不是 VTE 风险因素？ A. 长期卧床 B. 恶性肿瘤 C. 高血压 D. 髋关节置换 3. 肺栓塞的三联征不包括下列哪项？ A. 突发呼吸困难 B. 胸痛 C. 咯血 D. 发热 4. 低分子肝素用于 VTE 预防的常用剂量是？ A. 2000 IU ih qd B. 4000 IU ih qd C. 6000 IU ih qd D. 8000 IU ih qd 5. 术...

鱼骨图 6M 标准化模板（医疗版） 来源：知行合医-004 案例配套工具：鱼骨图（Ishikawa / Cause-and-Effect Diagram）维度：6M（人/机/料/法/环/测） 一、6M 维度定义 维度 中文 含义 医疗典型场景 Man 人 人员因素 医师/护士/患者/家属 Machine 机 设备/器械 医疗设备/手术器械/信息系统 Material 料 药品/材料 药品/耗材/试剂 Method 法 制度/流程 18 项核心制度 / SOP / 流程图 Environment 环 环境 病房 / 手术室 / 候诊区 Measurement 测 监测/评估 KPI / 数据上报 / 评估表 二、标准模板123456789101112 [ 问...

HFMEA 失效模式 RPN 评分表（空白模板） 来源：知行合医-004 案例配套工具：HFMEA（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis）使用人：质管办 / 临床科室质控员 一、评分说明 维度 取值 含义 S（严重度） 1-10 失效模式对患者伤害的严重程度 O（发生率） 1-10 失效模式发生的可能性 D（探测度） 1-10 现有控制措施发现失效的难度（值越大越难发现） RPN S × O × D 风险优先级数，≥ 100 必须改进 二、评分对照表S（严重度） 分值 含义 1-2 无伤害 / 仅需观察 3-4 轻度伤害，需简单处理 5-6 中度伤害，需住院延长或额外治疗 7-8 重度伤害，永久性后遗症 9-10 死亡 / 严重永久性伤害 O（发生率） 分值 含义 1-2 极低（< 1/10000） 3-4 低（1/1000-1/10000） 5-6 中（1/100-1/...

VTE 防治改进 KPI 跟踪表 来源：知行合医-004 案例配套跟踪周期：6 个月数据来源：医院信息系统（HIS）+ 质管办月度统计 一、6 项核心 KPI # KPI 名称 计算公式 数据源 改进前基线 6 个月目标 1 Caprini 评分完成率 已评分人数 / 应评分人数 × 100% HIS 68% ≥ 95% 2 VTE 风险告知率 已告知家属人次 / 应告知人次 × 100% 知情同意书 35% 100% 3 抗凝预防执行率 实际执行人数 / 应执行人数 × 100% 医嘱系统 45% ≥ 90% 4 术后腿围测量率 已测量人日 / 应测量人日 × 100% 护理系统 30% ≥ 95% 5 VTE 发生率（千住院日） 院内 VTE 例数 / 住院日 × 1000 病案首页 0.85 < 0.40 6 死亡病例讨论按时启动率 按时启动数 / 应启动数 × 100% 医务科 70% 100% 二、月度跟踪表（请按月填写） KPI 1 月 2 月 3 月 4 月 ...

PDCA 闭环标准模板 来源：知行合医-004 案例配套工具：PDCA 循环（Plan-Do-Check-Act）适用场景：所有医疗质量安全改进项目 一、PDCA 四阶段定义P（Plan）— 计划目的：明确问题、收集信息、制定改进目标 关键动作： 识别问题 / 不良事件 收集数据 / 病历 / 现场资料 时间线还原 设定改进目标（SMART 原则） SMART 目标： Specific：具体（如”6 个月内 Caprini 评分完成率 ≥ 95%”） Measurable：可衡量 Achievable：可达成 Relevant：相关 Time-bound：有时限 D（Do）— 执行 / 根因分析目的：找出问题的根本原因 必用工具（至少 2 种）： 5Why 追问：追到至少第 3 层根因 鱼骨图：覆盖 6M 至少 4 维度 RCA2：完整的根因分析记录 C（Check）— 检查 / 改进措施目的：设计改进措施，预防同类事件再次发生 必用工具（至少 1 种）： HFMEA：决策树分析 FMEA：完整 S/O...

RCA2 完整记录模板 来源：知行合医-004 案例配套工具：RCA2（Root Cause Analysis 2nd Edition，NPSF 推荐）核心原则：找系统问题，不找人问责 RCA2 vs 传统批评分析 维度 传统批评分析 RCA2 目的 找人问责 找系统漏洞 焦点 “谁做错了” “什么条件让做错成为可能” 输出 处理当事人 改进制度/流程/系统 心理氛围 防御 学习 长期效果 短期震慑，长期隐瞒 长期免疫 RCA2 四层结构L1：直接原因（Immediate Cause） 问题：什么事直接导致了事件？ 示例： 急性肺栓塞 患者跌倒 给药错误 输出：1-2 句话描述 L2：贡献因素（Contributing Factors） 问题：哪些环节促成了事件？ 典型维度（6M）： 人（Man）：医护因素 机（Machine）：设备因素 料（Material）：药品/器械 法（Method）：制度因素 环（Environment）：环境因素 测（Measurement）：监测因素 输出：6-8 个具体失守...

院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治专项制度 v1.0 性质：院内第 19 项独立核心制度（在 18 项核心制度基础上单列）起草：质管办 / 医务科 / 护理部审核：医疗质量管理委员会批准：院长 第一章 总则第一条 目的规范院内静脉血栓栓塞症（VTE）的预防、诊断、治疗、监测和上报工作，降低 VTE 发生率与致死性肺栓塞（PE）发生率，保障患者安全。 第二条 适用范围本院所有住院患者（含急诊抢救、围手术期、长期卧床、孕产期等）。 第三条 术语定义 VTE：Venous Thromboembolism 静脉血栓栓塞症 DVT：Deep Vein Thrombosis 深静脉血栓形成 PE：Pulmonary Embolism 肺栓塞 Caprini 评分：VTE 风险评估量表 第四条 责任主体 角色 责任 院长 第一责任人 医疗副院长 直接责任人 医务科 主管部门 护理部 配合部门 质管办 监督部门 临床科室 执行主体 信息科 系统支撑 VTE 防治专员 专职人员（新增岗位） 第二章 VTE 风险评估第五条 评估时点 ...

VTE 风险自动评分机器人 · 需求文档 v1.0 来源：知行合医-004 案例配套用途：从”软倡导”到”硬锁死”的最终形态——算法驱动目标：让 VTE 风险评估从”医生记得做”变成”系统不得不做” 一、项目背景1.1 现状痛点 临床医生工作繁忙，Caprini 评分常被遗漏 评分结果不准确（如把 6 分漏评为 4 分） 评估表只是”软倡导”，无强制约束 各科室评估标准不统一 1.2 改进目标 从”软倡导”变成”硬锁死” 从”医生记得做”变成”系统不得不做” 从”评分结果不一致”变成”算法统一计算” 1.3 项目愿景 让 VTE 风险评估成为医院信息系统的”自动免疫系统” 二、需求概述2.1 功能需求FR-1 自动评分 从 HIS / 电子病历 / 护理系统自动提取 Caprini 评分所需变量 自动计算 Caprini 评分 自动判定风险等级（低危/中危/高危） FR-2 评分依据变量 变量 数据源 自动提取难度 年龄 HIS 易 性别 HIS 易 BMI 护理系统 易 卧床状态 护理记录 / ...