鱼骨图 6M 标准化模板（医疗版）

来源：知行合医-004 案例配套
工具：鱼骨图（Ishikawa / Cause-and-Effect Diagram）
维度：6M（人/机/料/法/环/测）

一、6M 维度定义

维度	中文	含义	医疗典型场景
Man	人	人员因素	医师/护士/患者/家属
Machine	机	设备/器械	医疗设备/手术器械/信息系统
Material	料	药品/材料	药品/耗材/试剂
Method	法	制度/流程	18 项核心制度 / SOP / 流程图
Environment	环	环境	病房 / 手术室 / 候诊区
Measurement	测	监测/评估	KPI / 数据上报 / 评估表

二、标准模板

                                [ 问题 / 事件 ]
                                      │
    ┌──────────┬──────────┬──────────┬─┴────────┬──────────┬──────────┐
    │          │          │          │          │          │          │
  【人】     【机】     【料】       【法】     【环】     【测】
 Man       Machine    Material     Method   Environment Measurement
    │          │          │          │          │          │
┌───┴───┐  ┌───┴───┐  ┌───┴───┐  ┌───┴───┐  ┌───┴───┐  ┌───┴───┐
原因 1  原因 1  原因 1  原因 1  原因 1  原因 1
原因 2  原因 2  原因 2  原因 2  原因 2  原因 2
原因 3  原因 3  原因 3  原因 3  原因 3  原因 3
原因 4  原因 4  原因 4  原因 4  原因 4  原因 4

三、知行合医-004 案例示例

                         肺栓塞死亡
                              │
  ┌──────────┬──────────┬─────┴─────┬──────────┬──────────┐
  │          │          │           │          │          │
【人】     【机】     【料】       【法】     【环】     【测】
医护因素   设备因素   药品/器械   制度因素   环境因素   监测因素
  │          │          │           │          │          │
├─首诊医   ├─IPC 未配置 ├─低分子     ├─Caprini ├─护理人力 ├─Caprini
│ 漏评     │  在病区    │  肝素医嘱 │ 评分制度 │  不足     │ 评分未
├─管床医  ├─弹力袜未  │  开立后    │  落实不力 │ (1护士/  │ 真正
│ 风险     │  配备     │  被划除    │           │  12床)  │ 应用
│ 警觉低   ├─D-二聚体  │           ├─知情同意 │          │
├─主刀对   │  快检未   ├─气压泵    │  制度未   ├─医护沟通 ├─D-二聚体
│  VTE     │  常规     │  未使用    │  覆盖VTE │  渠道不畅 │ 未常规
│  重视不   │  开展     │           │  风险项   │          │ 监测
│  足      │          │           │          ├─家属探视 ├─下肢腿围
├─护士夜   ├─抢救设备  ├─鱼精蛋白  ├─病历书写 │  时间限制 │ 未测量
│  班巡视  │  完好     │  (解毒药) │  规范执行 │ (30min/天)│ 
│  形式化   │          │  未备     │  不严     │          ├─术后抗凝
│          │          │           ├─死亡病例 │          │  医嘱被
│          │          │           │  讨论制度 │          │  划除
│          │          │           │  未启动   │          │