住院患者 VTE 风险评估与预防 SOP
来源：知行合医-004 案例配套
适用对象：全院临床科室
协议：CC BY-NC-SA 4.0（保留作者署名：狼叔 / 白衣狼）
一、目的
规范住院患者 VTE（静脉血栓栓塞症）风险评估与预防流程，降低 VTE 发生率与致死性肺栓塞（PE）风险。
二、适用范围
- 所有住院 ≥ 24 小时的患者
- 围手术期患者（术前 / 术中 / 术后）
- 长期卧床 / 活动受限患者
- 妊娠 / 产褥期患者
三、术语定义
| 术语 | 定义 |
|---|---|
| VTE | Venous Thromboembolism 静脉血栓栓塞症（含 DVT + PE） |
| DVT | Deep Vein Thrombosis 深静脉血栓形成 |
| PE | Pulmonary Embolism 肺栓塞 |
| Caprini 评分 | VTE 风险评估量表（0-3 低危 / 4 中危 / ≥5 高危） |
| IPC | Intermittent Pneumatic Compression 间歇充气加压泵 |
| GCS | Graduated Compression Stockings 梯度压力弹力袜 |
四、8 步标准操作流程
| 步骤 | 责任人 | 时点 | 关键动作 | 系统支撑 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 住院医师 | 入院 24 小时内 | 完成 Caprini 评分 | 系统硬阻断（未评分不能开长期医嘱） |
| 2 | 住院医师 | 入院 24 小时内 | 评分 ≥ 3 分 → 触发”VTE 风险告知” | 弹窗 + 知情同意书自动插入 |
| 3 | 管床医师 | 术前 24 小时 | 重新评估；中高危 → 启动物理预防（IPC/GCS） | 医嘱系统 |
| 4 | 主刀医师 | 术中 | 长时间卧位 → 术中物理预防 | 手术室配置 IPC |
| 5 | 住院医师 | 术后 6 小时内 | 启动药物预防（中高危） | 低分子肝素 4000IU ih qd / 利伐沙班 10mg po qd |
| 6 | 责任护士 | 术后每日 | 双下肢腿围测量 + VTE 早期体征观察 | 护理记录系统 |
| 7 | 住院医师 | 术后第 3 / 7 天 | 复查 D-二聚体；异常 → 下肢血管彩超 | 检验系统 + 医嘱 |
| 8 | 科主任 | 死亡后 72 小时 | 启动死亡病例讨论 | 医务科自动提醒 |
五、Caprini 评分细则（医疗版简化）
| 评分 | 风险等级 | 预防策略 |
|---|---|---|
| 0 | 低危 | 基础预防（早期活动 + 充分水化） |
| 1-2 | 低危 | 基础预防 |
| 3-4 | 中危 | 基础预防 + 物理预防（IPC 或 GCS） |
| ≥ 5 | 高危 | 基础预防 + 物理预防 + 药物预防 |
5.1 常见加分项（节选）
- 年龄分档 41-60 段：+1
- 年龄分档 61-74 段：+2
- 年龄分档 ≥ 75 段：+3
- 卧床 ≥ 72 小时：+2
- 髋/膝关节置换、髋部骨折：+5
- 大手术（>45 分钟）：+2
- 恶性肿瘤：+2
- 中央静脉置管：+2
- 妊娠/产褥期：+1
- 急性心肌梗死：+1
六、预防措施
6.1 基础预防
- 早期下床活动
- 充分水化
- 戒烟宣教
6.2 物理预防
- 间歇充气加压泵（IPC）
- 梯度压力弹力袜（GCS）
- 禁忌症：下肢 DVT 已形成、严重动脉硬化、下肢皮肤破溃
6.3 药物预防
| 药物 | 剂量 | 频次 | 适应症 | 禁忌 |
|---|---|---|---|---|
| 低分子肝素 | 4000 IU | ih qd | 中高危 | 活动性出血、血小板 < 50×10⁹/L |
| 利伐沙班 | 10 mg | po qd | 中高危 | CrCl < 30 mL/min |
| 依诺肝素 | 4000 IU | ih qd | 中高危 | 同上 |
| 普通肝素 | 5000 IU | ih q12h | 中高危 | 活动性出血 |
七、术后 VTE 监测
7.1 护士：每日测量双下肢腿围
- 测量位置：髌骨上 15cm + 髌骨下 10cm
- 频次：08:00 / 20:00
- 预警：双侧腿围差 ≥ 3cm → 立即报告医师
7.2 医师：关键时间点评估
- 术后第 1 天：全面评估
- 术后第 3 天：复查 D-二聚体
- 术后第 7 天：再次评估 + 必要时彩超
- 出院前：风险等级再评估 + 出院后随访计划
八、紧急处置（疑似 PE）
[!WARNING] 肺栓塞三联征
- 突发呼吸困难
- 胸痛（胸膜性）
- 咯血
处置流程：
- 立即平卧，禁动
- 5 分钟内：心电图 + SpO₂ + 血压 + 呼叫上级
- 10 分钟内：D-二聚体 + 血气分析 + 备 CTPA
- 30 分钟内：确诊后启动抗凝/溶栓
- 抢救记录必须附首次心电图
九、质量控制
- 医务科每月抽查：Caprini 评分完成率 ≥ 95%
- 护理部每月抽查：术后腿围测量率 ≥ 95%
- VTE 发生率/千住院日：每季度公示
- 不达标科室：绩效扣分 + 院周会通报
十、附件
- 附件 1：Caprini 评分表
- 附件 2：知情同意书”VTE 风险告知”条款
- 附件 3：VTE 巡视 Checklist（护士版）
- 附件 4：转科 VTE 交接 Checklist
- 附件 5：死亡病例讨论启动流程
版本：v1.0
编制：质管办
审核：医务科 / 护理部 / 信息科
生效日期：发布之日
下次复审：发布后 6 个月
