病历真实性质控 Checklist

来源：知行合医-004 案例配套
使用人：质管办 / 病案室
使用时点：每月抽查 / 死亡病例专项 / 纠纷病例专项

一、抽查准备

项目 填写
抽查月份 __________
抽查范围 ☐ 全院 ☐ 重点科室 ☐ 死亡病例 ☐ 纠纷病例
抽查病历数 __________
抽查人员 __________
抽查日期 __________

二、电子病历真实性质控

2.1 修改痕迹合规

  • 所有修改保留原版本（系统支持历史回溯）
  • 修改有操作者 ID + 时间戳
  • 修改未绕过审批流程
  • 删除操作（非”修改”）有特殊权限控制

2.2 关键字段完整

  • 主诉与现病史时间一致
  • 体格检查与诊断对应
  • 医嘱与病程记录对应
  • 护理记录与医嘱执行时间一致
  • 知情同意书签字完整

2.3 复制粘贴合规

  • 病程记录无大段复制粘贴（与上次病程重复率 < 30%）
  • 复制内容有”个性化修改”
  • 模板化记录有”针对本患者的描述”

三、纸质病历真实性质控

3.1 书写规范

  • 字迹清晰可辨
  • 无错别字
  • 医学术语规范
  • 数字与单位规范
  • 时间记录精确到分钟

3.2 修改规范

[!WARNING] 按《病历书写基本规范》执行

  • 禁止 涂抹、刮擦、贴纸覆盖
  • 禁止 整段删除
  • 正确做法：双线划除（保留原字迹可辨）+ 签名 + 日期 + 修改内容
  • 正确做法：重要修改须上级医师签字

核查清单：

  • 修改用双线划除
  • 修改有签名
  • 修改有日期
  • 原内容仍可辨
  • 上级医师已签字（重要修改）

3.3 涂改识别

  • 病历无明显涂改痕迹
  • 如有涂改，未涂改的字迹与原始字迹风格一致
  • 如发现字迹风格突变，标注为可疑涂改

四、关键节点核查

4.1 入院记录

  • 主诉准确（与首诊医师记录一致）
  • 现病史时间线清晰
  • 既往史完整
  • 体格检查系统全面
  • 初步诊断与入院诊断一致

4.2 首次病程记录

  • 入院 8 小时内完成
  • 诊断依据充分
  • 诊疗计划具体
  • 签字完整

4.3 术前讨论 / 知情同意

  • 术前讨论有参加人员签名
  • 知情同意书有患者/家属签字
  • 知情同意书列示了所有重大风险
  • 重点核查 VTE / 肺栓塞风险是否告知

4.4 手术记录 / 术后病程

  • 手术记录在术后 24 小时内完成
  • 手术记录与麻醉记录、护理记录一致
  • 术后病程有连续性
  • 异常情况有及时记录

4.5 死亡记录 / 死亡讨论

  • 死亡记录在 24 小时内完成
  • 死亡讨论在 72 小时内启动（按三甲评审 2022 版）
  • 死亡讨论有参加人员签名
  • 死亡讨论结论有明确”经验教训”和”改进措施”

五、知行合医-004 案例中的真实性质控要点

案例现象 质控点 工具
Caprini 评分事后补评 入院 24 小时内评分（系统硬阻断） HIS 时间戳
医嘱开立后被划除 修改痕迹 / 签名可溯源 电子病历修改日志
“右小腿轻度肿胀”被涂改 病历修改规范执行 纸质病历核查
抢救记录未附心电图 抢救记录完整性 抢救记录 Checklist

六、统计指标

指标 计算 目标
病历涂改率 涂改病历数 / 抽查病历数 × 100% < 1%
病历修改可溯源率 可溯源修改数 / 总修改数 × 100% 100%
抢救记录心电图缺失率 缺失数 / 抢救记录总数 × 100% 0%
死亡讨论按时启动率 按时启动数 / 应启动数 × 100% 100%

七、问题处理流程

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发现问题
   ↓
分类（轻微 / 严重 / 涉嫌违规）
   ↓
轻微 → 反馈科室整改
严重 → 约谈科主任 + 绩效扣分
涉嫌违规 → 上报医务科 / 纪检监察
   ↓
整改后复查
   ↓
归档（保存至少 3 年）

八、签字

角色 姓名 签字 日期
质管办核查人
病案室核查人
科主任

版本：v1.0
配套案例：知行合医-004「痛风术后沉默杀手」
依据标准：《病历书写基本规范》（2010 版 + 后续修订）