死亡病例讨论标准模板
来源：知行合医-004 案例配套
依据：三甲评审标准（2022 版）+ 18 项核心制度
主持：科室主任 / 副主任医师及以上
启动时限：死亡后 72 小时内
一、讨论前准备
1.1 资料准备清单
- 完整病历（含入院记录、病程记录、护理记录、医嘱单）
- 死亡记录 / 死亡证明
- 抢救记录 + 首次心电图
- 尸检报告（如有）
- 检验检查报告（关键异常值）
- 知情同意书
- 护理巡视记录
- 转科交接记录（如有）
1.2 参与人员
| 角色 | 要求 |
|---|---|
| 主持人 | 科主任 / 副主任医师及以上 |
| 必参加 | 主管医师 / 主治医师 / 责任护士 |
| 应参加 | 科室全体医师 + 护理组长 |
| 可参加 | 医务科 / 质管办 / 院领导（重大案例） |
1.3 通知模板
死亡病例讨论通知
科室：__________
时间：死亡后 72 小时内（具体时间：）
地点：
主持：__________
案例：患者__________（住院号：）
死亡时间： 死亡原因：__________
请相关人员准时参加，不得缺席。
二、讨论流程（建议 60-90 分钟）
Stage 1：主持人开场（5 分钟）
- 宣布讨论开始
- 强调讨论原则：对事不对人，找系统问题
- 明确会议纪律：保密、不追究个人、聚焦改进
Stage 2：主管医师汇报（15-20 分钟）
按以下结构汇报：
- 患者基本信息：姓名（化名）、年龄、住院号、入院时间、死亡时间
- 入院情况：主诉、诊断、入院时状况
- 诊疗经过：按时间线还原关键节点
- 死亡经过：死亡前 24-48 小时病情变化、抢救过程
- 死因：临床判断 + 尸检结论（如有）
- 自我反思：主管医师认为的失守点
Stage 3：科室讨论（30-40 分钟）
按以下顺序讨论：
3.1 诊断是否及时正确？
- 入院诊断是否正确？
- 病情变化时是否及时修正诊断？
- 是否有漏诊、误诊？
3.2 治疗是否规范？
- 治疗方案是否符合指南？
- 关键操作（如手术、抢救）是否合规？
- 药物使用是否合理？
3.3 护理是否到位？
- 护理巡视是否及时？
- 关键观察指标（体温、血压、SpO₂）记录是否完整？
- 异常情况是否及时报告？
3.4 知情同意是否充分？
- 重大风险是否告知？
- 家属签字是否完整？
- 沟通记录是否规范？
3.5 病历是否真实客观？
- 病历记录是否及时、真实？
- 修改是否规范？
- 关键节点是否有据可查？
3.6 制度执行是否有漏洞？
- 18 项核心制度是否执行到位？
- 是否有制度缺失或制度不完善？
Stage 4：根因分析（10-15 分钟）
由质管办 / 资深医师引导，使用 RCA2 / 5Why / 鱼骨图工具：
- L1：直接原因
- L2：贡献因素
- L3：根本原因
- L4：系统性问题
Stage 5：改进措施（10-15 分钟）
确定至少 3 项改进措施：
| # | 改进措施 | 责任人 | 完成时限 | 验证方式 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 |
Stage 6：主持人总结（5 分钟）
- 总结本次讨论的关键发现
- 强调改进措施的落实
- 强调”死亡不是终点，是下一个患者活下来的起点”
三、讨论记录模板
3.1 讨论基本信息
| 项目 | 填写 |
|---|---|
| 讨论时间 | __________ |
| 讨论地点 | __________ |
| 主持人 | __________ |
| 记录人 | __________ |
| 参与人员签名 | 见附件 1 |
3.2 案例基本信息
| 项目 | 填写 |
|---|---|
| 患者姓名（化名） | __________ |
| 住院号 | __________ |
| 年龄 / 性别 | __________ |
| 入院时间 | __________ |
| 死亡时间 | __________ |
| 住院天数 | __________ |
| 入院诊断 | __________ |
| 死亡诊断 | __________ |
| 尸检结论（如有） | __________ |
3.3 关键发现
3.4 根因分析
- L1 直接原因：__________
- L2 贡献因素：__________
- L3 根本原因：__________
- L4 系统性问题：__________
3.5 改进措施
| # | 措施 | 责任人 | 时限 | 验证 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 |
3.6 主持人签字
| 姓名 | 签字 | 日期 |
|---|---|---|
四、知行合医-004 案例死亡讨论要点
4.1 关键失守点（按讨论顺序）
- Caprini 评分漏评：入院 24 小时内未做，事后补评 4 分（真实 5-6 分）
- 抗凝医嘱划除：低分子肝素开立后被划除，签名无法溯源
- VTE 风险未告知：知情同意书未列示”肺栓塞”
- 病历涂改：”右小腿轻度肿胀”被涂抹
- 术后腿围未测：未发现早期 DVT 体征
- 死亡讨论启动延迟：超过 72 小时启动
4.2 改进措施
- Caprini 评分系统硬阻断
- 抗凝医嘱双签机制
- 知情同意书增加 VTE 风险告知
- 病历修改电子留痕
- 护理术后腿围测量标准化
- 死亡讨论限时启动制度
五、附件
- 附件 1：参与人员签名表
- 附件 2：RCA2 根因分析记录
- 附件 3：改进措施跟踪表
- 附件 4：质管办备案回执
版本：v1.0
配套案例：知行合医-004「痛风术后沉默杀手」
依据：《三级医院评审标准（2022 版）》+ 18 项核心制度
