RCA2 完整记录模板

来源：知行合医-004 案例配套
工具：RCA2（Root Cause Analysis 2nd Edition，NPSF 推荐）
核心原则：找系统问题，不找人问责

RCA2 vs 传统批评分析

维度 传统批评分析 RCA2
目的 找人问责 找系统漏洞
焦点 “谁做错了” “什么条件让做错成为可能”
输出 处理当事人 改进制度/流程/系统
心理氛围 防御 学习
长期效果 短期震慑，长期隐瞒 长期免疫

RCA2 四层结构

L1：直接原因（Immediate Cause）

  • 问题：什么事直接导致了事件？
  • 示例：
    • 急性肺栓塞
    • 患者跌倒
    • 给药错误
  • 输出：1-2 句话描述

L2：贡献因素（Contributing Factors）

  • 问题：哪些环节促成了事件？
  • 典型维度（6M）：
    • 人（Man）：医护因素
    • 机（Machine）：设备因素
    • 料（Material）：药品/器械
    • 法（Method）：制度因素
    • 环（Environment）：环境因素
    • 测（Measurement）：监测因素
  • 输出：6-8 个具体失守点

L3：根本原因（Root Causes）

  • 问题：为什么会发生这些失守？
  • 方法：5Why 追问 / 鱼骨图
  • 输出：3-5 个制度/流程/系统缺陷

L4：系统性问题（Systemic Issues）

  • 问题：这些根本原因的共同根源是什么？
  • 方法：归纳、抽象
  • 输出：1-2 个根本命题

知行合医-004 案例 RCA2 记录

事件基本信息

字段 填写
事件名称 <方某> 术后肺栓塞死亡
发生时间 案例事件时间（已脱敏）
发生地点 <某地市级三级综合医院> 烧伤整形二组
事件类型 医疗安全不良事件
严重程度 极严重（死亡）
RCA2 启动时间 死亡后 3 天
RCA2 完成时间 死亡后 14 天
主持部门 质管办 + 医务科
参与部门 烧伤整形科 / 普内科 / 护理部 / 信息科

L1：直接原因

  • 病理死因：肺动脉栓塞（尸检确认）
  • 生理死因：右下肢深静脉血栓（DVT）脱落 → 肺动脉栓塞 → 急性呼吸、循环衰竭
  • 诱发因素：长期卧床（10+ 天）+ 手术 + 未抗凝预防

L2：贡献因素（6M 鱼骨图识别 18 个）

详见 RES-FISHBONE-鱼骨图6M模板.md，精选 6 个高致命贡献：

  1. Caprini 评分未在入院 24 小时内完成（事后补评 4 分，真实应为 5-6 分）
  2. 低分子肝素医嘱”开立—划除”事件（划除时间 10:05，签名无法溯源）
  3. 知情同意书未告知 VTE/PE 风险
  4. 病历”右小腿轻度肿胀”5 字被涂抹（无法溯源）
  5. 护士未做双下肢腿围测量
  6. 死亡病例讨论未在 72 小时内启动

L3：根本原因（5Why 追问到 3 层+）

  1. VTE 评分制度未”硬阻断”：Caprini 评分是软倡导，非系统物理嵌入
  2. 医嘱系统无”抗凝保护”机制：抗凝医嘱开立后可被轻易划除，无双签要求
  3. VTE 风险告知条款缺失：知情同意书模板未单列 VTE/PE 项
  4. 病历修改规范执行不严：电子病历修改可保留原版本，但执行时未做强制
  5. 护理记录模板未包含 VTE 早期体征项：2014 版护理规范未升级
  6. 死亡病例讨论启动机制弱：未与三甲评审 KPI 硬挂钩

L4：系统性问题

「医疗质量安全核心制度的形式合规 ≠ 实质有效」

具体表现：

  1. 制度设计层面：18 项核心制度里没有独立的”VTE 防治”专项制度
  2. 流程执行层面：VTE 评估表是”软提示”，不是”硬阻断”
  3. 监测反馈层面：院内 VTE 发生率没有按月上报、按季度分析、按年度改进

改进措施（对接 C 阶段 HFMEA）

详见 RES-FMEA-VTE失效模式RPN评分表.md，6 项改进措施对应 6 个失效模式。

验证计划（对接 A 阶段 KPI）

详见 RES-KPI-VTE防治改进KPI跟踪表.md，6 项 KPI 跟踪改进效果。

RCA2 复盘会议纪要

项目 填写
会议时间 __________
会议地点 __________
主持人 __________
参会人员 __________
关键发现 __________
改进承诺 __________
下次复审时间 __________

版本：v1.0
配套案例：知行合医-004「痛风术后沉默杀手」
参考标准：NPSF RCA2 Guidelines