PDCA 闭环标准模板

来源：知行合医-004 案例配套
工具：PDCA 循环（Plan-Do-Check-Act）
适用场景：所有医疗质量安全改进项目

一、PDCA 四阶段定义

P（Plan）— 计划

目的：明确问题、收集信息、制定改进目标

关键动作：

识别问题 / 不良事件
收集数据 / 病历 / 现场资料
时间线还原
设定改进目标（SMART 原则）

SMART 目标：

Specific：具体（如”6 个月内 Caprini 评分完成率 ≥ 95%”）
Measurable：可衡量
Achievable：可达成
Relevant：相关
Time-bound：有时限

D（Do）— 执行 / 根因分析

目的：找出问题的根本原因

必用工具（至少 2 种）：

5Why 追问：追到至少第 3 层根因
鱼骨图：覆盖 6M 至少 4 维度
RCA2：完整的根因分析记录

C（Check）— 检查 / 改进措施

目的：设计改进措施，预防同类事件再次发生

必用工具（至少 1 种）：

HFMEA：决策树分析
FMEA：完整 S/O/D 评分
SOP：可执行的清单
流程图：标注关键决策点

A（Act）— 处理 / 验证

目的：实施改进措施，验证效果，形成闭环

关键动作：

实施改进措施
跟踪 KPI（至少 3-6 个月）
对比改进前 vs 改进后
标准化成功经验
进入下一个 PDCA 循环

二、PDCA 闭环结构图

┌──────────────────────────────────────┐
│                                      │
│   P（计划）                          │
│   案例引入 + 数据收集 + 目标设定      │
│        ↓                             │
│   D（执行）                          │
│   RCA2 + 5Why + 鱼骨图                │
│        ↓                             │
│   C（检查）                          │
│   HFMEA + RPN + SOP + Checklist       │
│        ↓                             │
│   A（处理）                          │
│   6 项改进措施落地 + 6 项 KPI 跟踪     │
│        ↓                             │
│   回到 P：下一个 PDCA 循环            │
│                                      │
└──────────────────────────────────────┘

三、知行合医-004 案例 PDCA 完整记录

P 阶段

问题识别：1 例术后第 5 天肺栓塞死亡
数据收集：19 天病历复盘
时间线还原：D-19 至 D+14 共 14 个关键节点
改进目标：6 个月内 VTE 发生率从 0.85 降至 < 0.40 / 千住院日

D 阶段

RCA2：L1-L4 四层根因分析
5Why：对 2 个关键失效模式追到第 5 层
鱼骨图：6M 维度识别 18 个贡献因素
根因命题：「形式合规 ≠ 实质有效」

C 阶段

HFMEA：6 个失效模式 RPN 评分（108-315）
SOP：8 步标准操作流程
Checklist：3 套（医生版 / 护士版 / 质控版）

A 阶段

改进措施：6 项（信息系统 / 制度 / 流程 / 培训 / 技术）
KPI 跟踪：6 项核心 KPI
验证周期：6 个月
预期效果：VTE 发生率 -53%，告知率 +65pp

四、PDCA 常见误区

误区	正确做法
P 阶段走过场	必须有时间线 / 数据 / SMART 目标
D 阶段追到人就停	必须追到”系统为什么允许这个人犯这个错”
C 阶段措施假大空	每条措施必须可执行、可验证
A 阶段没有 KPI	至少 3-5 项可量化的 KPI
一次循环就结束	PDCA 是循环，不是”一次性运动”

五、PDCA 与其他工具的搭配

PDCA 阶段	推荐工具	输出物
P	5M1E / 帕累托 / 数据收集	时间线 / 柏拉图 / 现状报告
D	5Why / 鱼骨图 / RCA2	根因分析报告
C	FMEA / HFMEA / SOP 设计	FMEA 表 / SOP / Checklist
A	KPI 跟踪 / PDCA 循环	验证报告 / 标准化文件