《内涵铸魂》专刊 | 500个标准主诉范例库：让住院医彻底告别“主诉焦虑”

发表于2026-04-29|更新于2026-04-29|内涵铸魂病历书写实战

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[!ABSTRACT] 核心摘要

项目名称：《内涵铸魂》实战工具包

核心内容：覆盖内、外、妇、儿、五官等全科室 500 个标准主诉范例。

组织架构：按系统分类，采用“场景化描述 + 标准写法”模式。

使用建议：建议收藏，作为科室晨会学习资料或住院医随身手册。

目标篇幅：12,000+ 字

Part 1: 序言——为什么你需要这 500 个“标准答案”？

在病历质控的江湖里，我常听医生抱怨：“狼叔，主诉不就是那几个字吗，有必要搞这么复杂吗？”

有必要。

主诉是临床思维的起点。一个平庸的主诉（如“腹痛 1 天”）会诱导你写出一份平庸的现病史；而一个标准、精准的主诉（如“阵发性右下腹绞痛伴血尿 2 小时”）会直接指引你走向诊断的真理。

为了让大家不再在键盘前抓耳挠腮，我动用了质管办近三年的病历库，筛选、修正、提炼出了这 500 个标准主诉范例。

这不仅仅是文字，这是临床思维的预装包。

Part 2: 大内科系统主诉范例（呼吸、循环、消化、肾内、神经、内分泌）

内科主诉的难点在于“慢性病史的长久”与“本次就诊的紧迫”之间的矛盾。

一、呼吸内科专业 (40例)

场景/疾病	标准主诉写法
慢支/慢阻肺	反复咳嗽、咳痰 10 年，加重 3 天。
慢阻肺急性加重	反复咳嗽、咳痰 8 年，加重伴气促、胸闷 2 天。
肺部感染	发热、咳嗽、咳脓痰 3 天。
支气管扩张	反复咳大量脓痰 5 年，再发咯血 2 小时。
大咯血	阵发性咳嗽伴咯血 1 小时（约 200ml）。
自发性气胸	突发左侧胸痛伴呼吸困难 1 小时。
胸腔积液	渐进性胸闷、气促 15 天。
结核性胸膜炎	间断发热、咳嗽伴右胸痛 1 周。
肺结核	低热、盗汗、咳嗽 1 个月。
支气管哮喘	反复发作性喘息、胸闷 3 年，加重 1 小时。
咳嗽变异性哮喘	慢性干咳 2 个月，夜间为重。
肺血栓栓塞症	突发心悸、气短伴胸痛 3 小时。
急性肺脓肿	发热、咳嗽伴咳大量臭脓痰 5 天。
间质性肺炎	慢性咳嗽、活动后气短 1 年。
肺部占位 (初诊)	发现肺部肿物 1 周。
中央型肺癌	间断刺激性干咳伴痰中带血 2 个月。
周围型肺癌	查体发现左肺结节 10 天。
阻塞性肺炎	咳嗽、咳痰 1 个月，加重伴发热 2 天。
呼吸衰竭	慢性气促 5 年，意识模糊 4 小时。
肺心病	反复咳嗽、气促 15 年，双下肢浮肿 1 周。
肺泡蛋白沉积症	渐进性呼吸困难、干咳半年。
支气管内膜结核	阵发性呛咳、咳痰 3 个月。
肺曲霉菌病	咳嗽、咳痰 1 个月，咯血 1 天。
过敏性肺炎	接触粉尘后出现发热、咳嗽 1 天。
急性支气管炎	咳嗽、咳痰 5 天。
上呼吸道感染	咽痛、流涕伴发热 2 天。
军团菌肺炎	高热、咳嗽伴腹泻、肌肉酸痛 3 天。
肺囊性纤维化	反复咳脓痰、发育迟缓 10 年。
吸入性肺炎	呛咳后出现呼吸困难、发热 6 小时。
煤工尘肺	长期接尘后出现胸闷、咳嗽 20 年。
睡眠呼吸暂停	夜间睡眠打鼾 5 年，白日嗜睡 1 个月。
急性呼吸窘迫综合征	创伤后出现进行性呼吸困难 12 小时。
慢性呼吸衰竭	气促、呼吸费力 3 年，神志恍惚 2 小时。
纵隔气肿	剧烈咳嗽后出现胸痛、颈部肿胀 2 小时。
硅沉着病 (矽肺)	咳嗽、活动后气短 15 年。
结节病	发现肺门淋巴结肿大 1 周。
支气管结石	阵发性剧烈干咳 2 个月，咳出石子 1 次。
嗜酸性粒细胞肺炎	咳嗽、胸闷伴外周血嗜酸粒细胞升高 10 天。
肺泡出血综合征	突发呼吸困难伴咯血、贫血 1 天。
气道异物	进食时突发呛咳、憋气 1 小时。

二、心血管内科专业 (40例)

场景/疾病	标准主诉写法
高血压病	发现血压升高 5 年，头晕、头痛 2 天。
高血压危象	突发剧烈头痛、视物模糊 1 小时。
稳定性心绞痛	阵发性心前区疼痛 1 年。
不稳定心绞痛	间断心前区疼痛 1 年，加重 1 周。
急性心肌梗死	持续性胸骨后压榨样疼痛 3 小时。
心肌梗死后综合征	心肌梗死 2 周后出现胸痛、发热 1 天。
急性左心衰	突发呼吸困难、不能平卧 2 小时。
慢性心功能不全	反复胸闷、气促 5 年，加重 3 天。
心包积液	胸闷、气急伴心前区压迫感 2 周。
缩窄性心包炎	腹胀、乏力伴双下肢浮肿半年。
心房颤动	发作性心悸、胸闷 3 年。
阵发性室上速	突发突止的心悸、胸闷 10 分钟。
房室传导阻滞	间断头晕、黑朦 1 个月。
病态窦房结综合征	反复发作性晕厥 2 次。
病毒性心肌炎	感冒后出现心悸、胸闷 1 周。
扩张型心肌病	活动后气促、纳差 1 年。
肥厚型心肌病	间断胸痛、晕厥 3 个月。
感染性心内膜炎	反复发热、心悸 1 个月。
风湿性心脏病	劳力性心悸、气短 10 年，咯血 1 天。
主动脉瓣狭窄	呼吸困难、心绞痛伴晕厥 1 周。
主动脉瓣关闭不全	心悸、头部搏动感 2 年。
二尖瓣狭窄	反复咳嗽、咯血 5 年，气促加重 2 天。
肺动脉高压	活动后胸闷、气短 2 年。
主动脉夹层	突发胸背部撕裂样疼痛 1 小时。
梅毒性心脏病	心悸、气短 1 年，胸骨后疼痛 2 天。
早搏 (期前收缩)	间断心前区“跳停”感 1 个月。
心源性休克	胸痛后出现冷汗、意识模糊 1 小时。
心脏骤停后复苏	意识丧失、呼吸停止 15 分钟。
心内粘液瘤	随体位改变而出现的呼吸困难 1 周。
原发性醛固酮增多症	发现血压升高伴肢体乏力 2 年。
嗜铬细胞瘤	阵发性高血压伴头痛、大汗 1 个月。
心绞痛 (变异型)	凌晨发作性心前区疼痛 1 个月。
酒精性心肌病	长期饮酒后出现心悸、气短 2 年。
心脏神经症	间断胸闷、心悸伴焦虑 1 年。
直立性低血压	站立位时出现头晕、黑朦 1 个月。
室性心动过速	突发心悸、意识丧失 20 分钟。
心房间隔缺损	发现心脏杂音、活动后气促 20 年。
心室间隔缺损	发现心脏杂音、反复肺炎 5 年。
动脉导管未闭	发现心脏连续性杂音 10 年。
肺动脉瓣狭窄	活动后气短、乏力 15 年。

三、消化内科专业 (40例)

场景/疾病	标准主诉写法
反流性食管炎	烧心、反酸 1 年。
食管癌 (内科)	进行性吞咽困难 3 个月。
急性胃炎	上腹痛、恶心、呕吐 2 天。
慢性胃炎	间断上腹胀痛、纳差 2 年。
消化性溃疡	反复周期性上腹痛 5 年。
胃穿孔 (临床表现)	突发上腹部刀割样疼痛 4 小时。
消化道出血 (上)	呕血 2 次，伴排黑便 1 天。
消化道出血 (下)	排鲜红色血便 2 次。
胃癌 (内科)	上腹痛、消瘦 3 个月。
功能性消化不良	上腹饱胀、早饱 1 年。
溃疡性结肠炎	反复腹痛、脓血便 2 年。
克罗恩病	慢性腹痛、腹泻、发热 1 年。
肠结核	右下腹痛、腹泻伴低热 3 个月。
肠易激综合征	腹痛伴排便习惯改变 1 年，排便后缓解。
急性缺血性肠病	突发剧烈腹痛而体征轻微 6 小时。
肝硬化失代偿	乏力、纳差 5 年，腹围增大 1 周。
肝性脑病	意识错乱、行为异常 6 小时。
食管胃底静脉曲张	肝硬化病史 10 年，呕鲜血 500ml。
原发性肝癌	肝区疼痛、消瘦 2 个月。
肝脓肿	寒战、高热伴肝区疼痛 5 天。
自身免疫性肝病	慢性乏力、皮肤瘙痒、黄疸半年。
酒精性肝病	长期饮酒后出现黄疸、腹胀 1 个月。
非酒精性脂肪肝	查体发现肝功能异常 2 周。
急性胆囊炎	油腻饮食后右上腹绞痛 8 小时。
慢性胆囊炎	反复右上腹隐痛 3 年。
急性胰腺炎	饱餐后持续性中上腹痛 12 小时。
慢性胰腺炎	反复上腹痛、脂肪泻 1 年。
胰腺癌	渐进性黄疸、上腹痛 1 个月。
结核性腹膜炎	腹胀、腹痛伴低热 2 个月。
腹水原因待查	发现腹围增大 2 周。
急性出血性坏死性肠炎	腹痛、腹泻、脓血便 1 天。
胃扩张	暴饮暴食后出现上腹胀痛、呕吐 4 小时。
胃石症	进食空腹柿子后上腹痛、呕吐 3 天。
肠梗阻 (内科)	腹痛、腹胀、停止排便排气 2 天。
巨结肠	慢性便秘、腹胀 5 年。
阿米巴痢疾	腹痛、腹泻伴果酱样便 1 周。
肠道菌群失调	抗生素使用后出现腹泻、腹痛 3 天。
消化道息肉	发现胃/肠道息肉 1 周。
胃粘膜脱垂	间断上腹痛、左侧卧位可缓解 3 个月。
贲门失弛缓症	间断吞咽困难、食物反流 2 年。

四、肾内科专业 (20例)

场景/疾病	标准主诉写法
急性肾炎	咽痛后肉眼血尿、颜面浮肿 1 周。
慢性肾炎	发现蛋白尿、血尿 3 年，血压升高 1 周。
肾病综合征	大量蛋白尿伴双下肢高度浮肿 2 周。
IgA 肾病	反复肉眼血尿 2 年，感染后加重 1 天。
急性肾损伤	尿量减少、乏力、恶心 2 天。
慢性肾衰竭 (尿毒症)	乏力、纳差 2 年，恶心、呕吐 3 天。
尿路感染 (上)	发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛 3 天。
尿路感染 (下)	尿频、尿急、尿痛 2 天。
糖尿病肾病	糖尿病 10 年，双下肢浮肿 1 个月。
高血压肾病	高血压 15 年，夜尿增多、乏力 1 年。
狼疮性肾炎	面部蝶形红斑伴蛋白尿、关节痛 3 个月。
紫癜性肾炎	下肢对称性皮疹伴血尿 1 周。
肾小管酸中毒	反复发作性肢体乏力、烦渴 1 年。
多囊肾	发现双肾囊肿、腰痛 5 年，血尿 1 天。
间质性肾炎	服药后出现皮疹、发热伴尿量改变 1 周。
血液透析并发症	透析过程中出现头痛、抽搐 1 小时。
腹膜透析并发症	腹透液浑浊、腹痛 2 天。
肾病性高血压	发现蛋白尿 2 年，血压升高 1 个月。
肾结石 (肾内)	反复腰部钝痛 3 年。
胡桃夹综合征	运动后出现无痛性肉眼血尿 1 个月。

五、神经内科专业 (30例)

场景/疾病	标准主诉写法
脑出血	活动中突发头痛、意识障碍 2 小时。
脑梗死 (超早期)	突发左侧肢体乏力、言语不清 1 小时。
脑梗死 (恢复期)	右侧肢体偏瘫 1 个月，为康复入院。
短暂性脑缺血 (TIA)	反复发作性视物模糊、右侧肢体麻木 1 天。
蛛网膜下腔出血	剧烈头痛、喷射状呕吐 3 小时。
癫痫大发作	突发四肢抽搐、意识丧失 20 分钟。
癫痫持续状态	连续抽搐超过 30 分钟。
帕金森病	静止性震颤、行动迟缓 2 年。
老年性痴呆	记忆力减退、迷路、人格改变 1 年。
重症肌无力	晨轻暮重性眼睑下垂 1 个月。
格林-巴利综合征	对称性四肢远端乏力 3 天。
多发性硬化	反复视力下降、肢体麻木 2 年，再发 2 天。
病毒性脑炎	发热、头痛伴精神异常 5 天。
化脓性脑膜炎	高热、头痛、呕吐伴颈项强直 3 天。
三叉神经痛	阵发性面部电击样剧痛 1 年。
面神经炎	突发口角歪斜、流涎 1 天。
偏头痛	反复发作性一侧搏动性头痛 5 年。
紧张性头痛	头部紧箍感、沉重感半年。
丛集性头痛	阵发性单侧眼眶周剧痛伴流泪 1 周。
重症肌无力危象	呼吸费力、吞咽困难 2 小时。
多发性肌炎	近端肢体乏力、疼痛 3 个月。
运动神经元病	肢体肌肉萎缩、肉跳伴乏力 1 年。
脊髓空洞症	痛温觉缺失、手部小肌肉萎缩 3 年。
急性脊髓炎	双下肢乏力、麻木伴排尿困难 1 天。
多发性神经病	手套袜套样感觉障碍 1 年。
不宁腿综合征	夜间小腿酸胀、蚁行感 2 年。
睡眠障碍	长期入睡困难、多梦 1 年。
周期性瘫痪	晨起发现四肢无力 2 小时。
神经官能症	全身多处不适、焦虑、失眠 2 年。
放射性脑损伤	放疗后出现记忆力减退、抽搐 1 年。

六、内分泌专业 (20例)

场景/疾病	标准主诉写法
2 型糖尿病	多饮、多食、多尿 3 年。
糖尿病酮症酸中毒	口干、多尿伴恶心、呕吐 1 天。
糖尿病高渗昏迷	严重脱水状态伴神志不清 6 小时。
低血糖症	心悸、出汗、手抖伴饥饿感 30 分钟。
甲状腺功能亢进	怕热、多汗、心悸、消瘦 3 个月。
甲状腺功能减退	畏寒、乏力、嗜睡伴面部浮肿 1 年。
亚急性甲状腺炎	发热伴颈部疼痛 1 周。
库欣综合征	满月脸、水牛背、向心性肥胖 2 年。
原发性慢性肾上腺皮质功能减退	皮肤色素沉着、乏力、食欲不振 1 年。
肾上腺危象	极度乏力、恶心、呕吐伴低血压 2 小时。
尿崩症	极度烦渴、多饮、多尿（每日约 10L）半年。
垂体瘤 (内分泌)	视力下降、头痛伴月经紊乱 1 年。
肢端肥大症	手足肥大、面容改变 5 年。
高催乳素血症	闭经、溢乳 1 年。
单纯性甲状腺肿	颈部增粗 2 年。
原发性甲状旁腺功能亢进	反复尿路结石、骨痛 3 年。
甲状旁腺功能减退	反复发作性手足搐搦 1 年。
痛风 (内分泌)	右足第一跖趾关节红肿痛 2 天。
骨质疏松症	腰背部慢性疼痛、身高缩短 2 年。
肥胖症	体重进行性增加 3 年。

[!TIP] 笔墨专家的实战叮嘱
内科医生写主诉，最怕“胡子眉毛一把抓”。
记住：主诉是病历的指南针，现病史是航行轨迹。
如果主诉定位不准，后面再华丽的描写都是在南辕北辙。

Part 4: 特色专科系统主诉范例（妇产、儿科、五官、皮肤、急诊）

特色专科的主诉书写，是临床思维的“定调”。在这些领域，主诉往往直接决定了下一步的辅助检查方向。

一、妇产科专业：生命周期的节点 (35例)

妇产科主诉必须牢牢抓住“经、带、痛、块、动”五个核心要素，尤其要体现出患者当前的生理状态。

场景/疾病	标准主诉写法
异位妊娠破裂	停经 45 天，突发下腹剧痛伴阴道少量流血 2 小时。
先兆流产	停经 50 天，阴道少量流血 3 天，伴下腹阵发性隐痛。
难免流产	停经 2 个月，阴道流血增多伴下腹坠痛 4 小时。
葡萄胎	停经 3 个月，阴道反复流血 15 天，加重 1 天。
胎盘早剥	妊娠 34 周，突发持续性腹痛伴阴道少量流血 1 小时。
前置胎盘	妊娠 32 周，无诱因、无痛性阴道反复流血 3 次。
足月妊娠临产	停经 39 周，阵发性腹痛 4 小时，伴见红。
胎膜早破	妊娠 37 周，阴道大量流液 1 小时。
胎儿窘迫	妊娠 38 周，自觉胎动减少/频繁 1 天。
子痫前期	妊娠 32 周，头晕、视物模糊 3 天，血压升高 1 天。
产后出血	胎儿娩出后 10 分钟，阴道出血量多（约 500ml）。
子宫肌瘤 (经量多)	经期延长、经量增多 1 年。
子宫肌瘤 (压迫)	发现盆腔肿物 3 个月，伴尿频、排便困难。
子宫内膜异位症	继发性、进行性加重的痛经 5 年。
子宫腺肌病	经量增多伴渐进性痛经 3 年。
卵巢囊肿蒂扭转	突发下腹部一侧剧痛伴恶心、呕吐 2 小时。
卵巢黄体破裂	性生活后突发下腹部剧痛 1 小时。
盆腔炎性疾病	下腹痛伴阴道分泌物增多、发热 3 天。
阴道炎 (滴虫性)	阴道瘙痒伴泡沫状稀薄分泌物 5 天。
阴道炎 (霉菌性)	剧烈外阴瘙痒伴豆渣样白带 3 天。
子宫内膜癌	绝经后阴道不规则流血 1 个月。
宫颈癌	性生活后阴道流血 2 个月，伴白带异味。
无排卵性功血	月经周期紊乱、经期长短不一 3 个月。
多囊卵巢综合征	月经稀发、多毛、痤疮 2 年。
继发性闭经	既往月经规律，现停经 6 个月。
围绝经期综合征	潮热、汗出伴情绪波动、失眠半年。
子宫脱垂	阴道口有肿物脱出半年，平卧可回纳。
陈旧性会阴裂伤	分娩后大便失禁、阴道松弛 2 年。
处女膜闭锁	青春期后周期性下腹痛，无月经来潮 1 年。
绒毛膜癌	产后/流产后阴道不规则流血伴咯血 2 个月。
妊娠期急性脂肪肝	妊娠后期出现上腹痛、呕吐伴黄疸 1 周。
妊娠合并阑尾炎	妊娠 28 周，右侧腹痛伴恶心、发热 10 小时。
产褥感染	产后 3 天，高热伴下腹痛、恶臭脓性恶露。
晚期产后出血	产后 2 周，阴道大量流血 2 小时。
外阴瘙痒症	阵发性外阴皮肤奇痒 1 年。

二、儿科专业：翻译“代诉”的艺术 (35例)

儿科主诉的核心是“生长发育”与“喂养状态”的嵌入。家长往往说的是生活细节，医生必须将其转化为临床语言。

场景/疾病	标准主诉写法
小儿肺炎	发热、咳嗽 3 天，伴呼吸促、憋气 1 天。
急性支气管炎	咳嗽、咳痰 5 天，发热 2 天。
毛细支气管炎	发热、咳嗽、喘憋 2 天。
疱疹性咽峡炎	发热、咽痛、流涎、拒食 2 天。
小儿腹泻病	腹泻、呕吐 2 天，每日排便 5-8 次。
小儿腹泻伴脱水	腹泻 3 天，伴尿量减少、精神萎靡 6 小时。
肠套叠	阵发性哭闹、呕吐伴排果酱样便 4 小时。
生理性腹泻	纯母乳喂养，排稀便 2 个月，生长发育良好。
佝偻病	易惊、多汗、睡眠不安 3 个月，发现方颅。
营养性贫血	面色苍黄、乏力、食欲减退半年。
新生儿生理性黄疸	生后 3 天发现皮肤黄染，精神、奶量好。
新生儿病理性黄疸	生后 24 小时内发现皮肤黄染，进行性加重。
新生儿硬肿症	哭声低、拒乳、不动伴皮肤冷硬 1 天。
新生儿败血症	反应差、拒乳、体温不升 12 小时。
麻疹	发热、流涕、眼红 4 天，出疹 1 天。
水痘	发热伴全身向心性皮疹 2 天。
手足口病	发热 2 天，伴手、足、口腔处皮疹。
流行性腮腺炎	发热伴一侧耳下腮部肿大疼痛 1 天。
猩红热	发热、咽痛 1 天，全身弥漫性充血性皮疹。
川崎病	持续发热 5 天，伴眼红、口唇干裂、皮疹。
过敏性紫癜	双下肢对称性瘀点、瘀斑伴腹痛 2 天。
急性肾炎	呼吸道感染后出现尿色深、眼睑浮肿 1 周。
肾病综合征	颜面及双下肢高度浮肿 10 天，尿量减少。
热性惊厥	发热过程中出现意识丧失、肢体抽搐 5 分钟。
病毒性脑炎	发热、头痛伴频繁呕吐、抽搐 3 天。
化脓性脑膜炎	高热、尖叫、前囟饱满伴抽搐 1 天。
生长激素缺乏症	身材矮小、年增长速率低持续 2 年。
性早熟	女孩 8 岁前出现乳房发育/月经初潮。
多动症 (ADHD)	注意力不集中、活动过多伴学习困难 1 年。
厌食症	长期食欲减退、拒食伴体重不增半年。
气道异物吸入	进食过程中突发呛咳、呼吸困难 30 分钟。
肠蛔虫症	反复脐周疼痛，伴磨牙、异食癖 3 个月。
败血症性休克	感染后出现面色苍灰、四肢厥冷、心率快。
婴儿肠绞痛	每天固定时间剧烈哭闹，伴排气、蹬腿。
百日咳	阵发性痉挛性咳嗽伴鸡鸣样回声 2 周。

三、五官科专业：感官失调的精准锚定 (30例)

眼、耳、鼻、喉、口腔的主诉，核心在于“功能丧失”的程度与“疼痛”的性质。

1. 眼科

场景/疾病	标准主诉写法
急性青光眼	突发眼胀眼痛伴头痛、视力下降 3 小时。
老年性白内障	双眼渐进性、无痛性视物模糊 2 年。
视网膜脱离	眼前黑影飘动伴闪光感，视力下降 1 天。
角膜炎	眼痛、畏光、流泪伴视物模糊 3 天。
急性结膜炎	双眼充血、瘙痒伴粘脓性分泌物 2 天。
眼化学伤	酸/碱溅入眼内后眼痛、畏光 1 小时。
中央动脉阻塞	突发无痛性视力完全丧失 10 分钟。
视疲劳	用眼后眼胀、头痛、视物重影 1 个月。
溢泪症	经常性流泪、擦之不尽 1 年。
玻璃体混浊	眼前黑影飘动，随眼球转动而移动 1 周。

2. 耳鼻喉科

场景/疾病	标准主诉写法
突发性耳聋	突发单侧耳鸣、听力急剧下降 4 小时。
耳石症	转动头位时突发短暂性剧烈眩晕 2 天。
梅尼埃病	发作性眩晕伴耳鸣、听力波动 1 年。
变应性鼻炎	反复阵发性喷嚏、流清涕伴鼻痒 2 年。
慢性鼻窦炎	持续鼻塞、流脓涕伴嗅觉减退 1 年。
鼻出血	突发单/双侧鼻腔流血 10 分钟。
急性扁桃体炎	剧烈咽痛、吞咽困难伴发热 3 天。
急性喉炎	发热、犬吠样咳嗽伴呼吸困难 12 小时。
声带息肉	声音嘶哑 3 个月，劳累后加重。
咽旁脓肿	咽痛加重，伴张口困难、颈部肿胀 2 天。

3. 口腔科

场景/疾病	标准主诉写法
急性牙髓炎	牙齿自发性、阵发性剧痛，夜间加重 1 天。
急性根尖周炎	牙齿剧烈疼痛，不敢咬合，牙齿浮起感 2 天。
智齿冠周炎	后牙区牙龈红肿痛伴张口受限 3 天。
牙周炎	牙龈出血、牙齿松动、口臭 1 年。
复发性口腔溃疡	口腔粘膜反复出现疼痛性溃疡 3 年。
颞下颌关节紊乱	张口受限、关节弹响伴疼痛 1 个月。
舌癌	舌侧缘溃疡、肿块经久不愈半年。
牙体缺失	牙齿缺失半年，要求修复。
牙列不齐	牙齿排列不齐、嘴突，要求矫治。
鹅口疮	婴儿口腔粘膜白色假膜、拒乳 3 天。

四、皮肤科专业：皮损的视觉叙事 (25例)

皮肤科主诉是“看图说话”。必须包括皮疹的性质、分布和自觉症状。

场景/疾病	标准主诉写法
急性寻麻疹	全身突发风团伴剧烈瘙痒 2 小时。
带状疱疹	身体一侧群集性水疱伴刀割样剧痛 3 天。
急性湿疹	全身多发红斑、丘疱疹伴渗出、奇痒 1 周。
药疹	服药后全身出现弥漫性红斑伴发热 2 天。
银屑病	全身多发红斑、鳞屑 5 年，加重 1 周。
足癣 (脚气)	足趾间水疱、脱屑、糜烂伴瘙痒半年。
痤疮	面部、背部多发丘疹、脓疱、瘢痕 2 年。
神经性皮炎	局部皮肤肥厚、苔藓样变伴剧痒 1 年。
白癜风	身体局部出现瓷白色脱失斑 3 个月。
黑色素瘤疑诊	原有黑痣近期增大、颜色改变 1 个月。
黄水疮	颜面部群集性脓疱、结脓痂伴瘙痒 3 天。
疥疮	指缝多发丘疱疹，夜间剧痒 1 周。
红斑狼疮	面部蝶形红斑伴关节痛、发热 3 个月。
天疱疹	全身松弛性大疱伴破溃、痛 1 个月。
鱼鳞病	自幼全身皮肤干燥、蛇皮样鳞屑。
腋臭	腋下异味 3 年，活动后加重。
斑秃	突发头部圆形/椭圆形脱发区 1 周。
日光性皮炎	日晒后局部红肿、灼热、疼痛 1 天。
多形红斑	四肢伸侧多发靶形红斑 3 天。
接触性皮炎	接触特定物后局部红肿、水疱 1 天。
单纯疱疹	口周/生殖器群集小水疱伴灼痛 2 天。
甲真菌病	指/趾甲增厚、变色、变形 1 年。
黄褐斑	面部对称性黄褐色斑片半年。
皮肌炎	眼睑紫红斑伴肢体近端肌乏力半年。
毛囊炎	头面部多发红色毛囊性丘疹伴痛 5 天。

五、急诊与 ICU：生死时速的切片 (25例)

急诊主诉要体现“突发”与“危重”，通过生命体征的不稳定直接唤起抢救意识。

场景/疾病	标准主诉写法
心脏骤停	突发意识丧失、大动脉搏动消失 5 分钟。
过敏性休克	接触过敏原后突发气促、血压下降 10 分钟。
张力性气胸	突发剧烈胸痛、呼吸困难、发绀 1 小时。
咯血窒息	咯血过程中突发呼吸停止、意识不清 5 分钟。
有机磷中毒	误服药物后呕吐、大汗、意识模糊 1 小时。
百草枯中毒	误服百草枯后恶心、呕吐、口腔烧灼感 2 小时。
热射病	高温环境下出现高热、无汗、意识障碍 3 小时。
溺水	落水后意识障碍、呼吸微弱 15 分钟。
失血性休克	严重外伤后大量失血，伴面色苍白、心率快。
一氧化碳中毒	密闭环境下出现头痛、呕吐、神志不清 1 小时。
癫痫持续状态	连续抽搐 40 分钟，发作间歇意识未恢复。
重症感染性休克	感染后出现血压持续下降、多器官功能障碍。
多发伤	车祸导致全身多处剧痛、流血、意识障碍 1 小时。
急性颅脑损伤	头部外伤后昏迷 30 分钟，苏醒后再昏迷。
夹层破裂	突发剧烈背痛伴意识丧失、血压不可测。
急性 ARDS	严重感染后出现进行性缺氧、呼吸窘迫 12 小时。
重症胰腺炎	腹痛 1 天，伴腹膜刺激征、肾功能衰竭。
昏迷待查	意识不清、呼吸深快、呼气烂苹果味 2 小时。
致命性心律失常	突发黑朦、意识丧失，监护示心室颤动。
暴发性心肌炎	感冒后突发胸闷、气急、心源性休克 1 天。
脑疝晚期	剧烈呕吐、意识障碍，双侧瞳孔散大。
急性高危肺栓塞	突发极度呼吸困难、晕厥伴血压下降 15 分钟。
消化道大出血	呕血后晕厥、四肢冰冷、血压不可测。
院前分娩	突发阵发性腹痛，胎儿于家中/途中娩出。
致命性哮喘	喘息发作，药物无效，出现沉默肺、意识模糊。

Part 4: 特色专科系统主诉范例（妇产、儿科、五官、皮肤、急诊）

特色专科的主诉书写，最能体现一个医生的专科素养。它是医学逻辑与专科常识的交汇点。

一、妇产科专业 (40例)

场景/疾病	标准主诉写法
正常妊娠	停经 38 周，阵发性腹痛 2 小时。
异位妊娠	停经 45 天，下腹剧痛伴阴道流血 1 小时。
先兆流产	停经 50 天，少量阴道流血 2 天。
难免流产	停经 2 个月，腹痛加重伴大量阴道流血 4 小时。
葡萄胎	停经 3 个月，阴道流血伴呕吐剧烈 1 周。
子宫肌瘤	经期延长、经量增多 1 年。
子宫内膜异位症	进行性痛经 5 年。
卵巢肿瘤 (良性)	发现下腹部包块 3 个月，无明显痛感。
卵巢肿瘤 (恶性)	腹胀、腹痛伴消瘦 2 个月，发现腹盆腔包块 1 周。
宫颈癌	接触性阴道流血 1 个月。
子宫内膜癌	绝经 3 年后出现阴道流血 10 天。
盆腔炎性疾病	下腹痛伴白带增多、发热 3 天。
功能失调性宫血	阴道不规则流血 15 天。
前置胎盘	妊娠 32 周，无痛性阴道流血 2 小时。
胎盘早剥	妊娠 35 周，持续性腹痛伴阴道流血 1 小时。
妊娠期高血压	妊娠 30 周，头晕、头痛伴下肢浮肿 1 周。
妊娠期糖尿病	妊娠 24 周，产检发现血糖升高 1 天。
早产先兆	妊娠 30 周，阵发性下腹痛、见红 2 小时。
胎膜早破	停经 37 周，阴道流液 1 小时。
产后出血	胎儿娩出后阴道大量流血 30 分钟。
子宫破裂	临产过程中突发剧烈腹痛伴意识不清 10 分钟。
羊水栓塞	临产时突发呼吸困难、紫绀、抽搐 5 分钟。
输卵管积水	反复下腹坠痛、白带增多 1 年。
宫颈息肉	发现阴道赘生物 1 周，伴少量出血。
阴道炎	外阴瘙痒、白带异味伴泡沫状白带 3 天。
多囊卵巢综合征	痤疮、多毛伴月经稀发 2 年。
原发性痛经	自月经初潮起出现经期下腹剧痛 3 年。
闭经 (原因待查)	既往月经规律，现停经半年。
卵巢囊肿扭转	改变体位后突发下腹剧痛伴呕吐 2 小时。
黄体破裂	剧烈运动后突发下腹痛 1 小时。
胎儿窘迫	发现胎动减少、变慢 1 天。
巨大儿	停经 39 周，腹部膨隆明显，产检提示巨大儿。
羊水过多	妊娠 28 周起腹部迅速增大、呼吸困难 2 周。
子宫内膜增生	经期紊乱、经量显著增多半年。
绒毛膜癌	流产后阴道持续不规则流血、咯血 1 个月。
输卵管妊娠破裂	停经 50 天，突发下腹撕裂样痛伴冷汗 30 分钟。
急性附件炎	下腹一侧剧痛、高热伴恶心 2 天。
生殖器结核	慢性盆腔痛、闭经伴低热、盗汗半年。
外阴瘙痒症	外阴阵发性剧烈瘙痒 3 个月。
石胎/畸形胎	停经 40 周，未见胎动 1 周。

二、儿科专业 (30例)

场景/疾病	标准主诉写法
小儿肺炎	发热、咳嗽、气促 3 天。
小儿腹泻	腹泻（蛋花汤样便）5 次，伴呕吐 1 天。
手足口病	发现手、足、口部皮疹伴发热 2 天。
疱疹性咽峡炎	发热、流涎、拒食 2 天。
急性肾炎 (儿科)	颜面浮肿、尿色加深（洗肉水样）3 天。
营养性贫血	发现面色苍白、食欲不振半年。
热性惊厥	发热 1 天，抽搐 1 次（约 2 分钟）。
新生儿黄疸	发现皮肤黄染 3 天（日龄 5 天）。
新生儿硬肿症	发现皮肤发凉、硬肿、哭声微弱 1 天。
百日咳	阵发性痉挛性咳嗽伴“鸡鸣”样回声 1 个月。
麻疹	发热 4 天，出疹 1 天，伴眼结膜充血。
水痘	发热伴向心性分布的斑、丘、疱疹 2 天。
流行性腮腺炎	发热伴双侧耳下肿痛 2 天。
川崎病	持续发热 5 天，伴皮疹、眼红、唇红。
过敏性紫癜	发现双下肢对称性皮疹 3 天，伴腹痛。
佝偻病	发现夜惊、多汗、烦躁半年，伴骨骼畸形。
小儿哮喘	反复发作性喘息、咳嗽 2 年。
婴幼儿湿疹	面颊部红斑、渗出伴瘙痒 1 周。
先天性巨结肠	生后排便延迟、腹胀、便秘 1 年。
败血症 (儿科)	发热、精神萎靡、皮肤瘀点 2 天。
鹅口疮	发现口腔粘膜白膜、拒乳 3 天。
生理性腹泻	纯母乳喂养，大便次数多，生长发育良好。
维生素 D 中毒	长期服钙剂后出现纳差、多尿、烦渴 1 周。
肠套叠 (儿科)	阵发性哭闹、呕吐伴果酱样便 6 小时。
生长发育迟缓	发现身高、体重低于同龄儿童 2 年。
注意力缺陷多动	注意力不集中、多动、冲动半年。
性早熟	发现乳房发育、身高增长过快 1 年（年龄 7 岁）。
苯丙酮尿症	智力低下、尿液有霉臭味 1 年。
先天性心脏病	发现心脏杂音、反复肺部感染 1 年。
新生儿窒息	出生后无呼吸、心率慢 5 分钟。

三、五官科专业 (耳鼻喉、眼科、口腔) (40例)

场景/疾病	标准主诉写法
急性中耳炎	耳痛、听力下降伴发热 2 天。
分泌性中耳炎	耳闷、听力下降 1 周。
突发性耳聋	突发左耳听力丧失伴耳鸣 6 小时。
鼻窦炎	鼻塞、流脓涕伴头痛 10 天。
变应性鼻炎	阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕 3 年。
鼻出血	鼻腔出血 30 分钟。
急性咽喉炎	咽痛、声音嘶哑伴吞咽困难 2 天。
慢性扁桃体炎	反复咽痛 5 年，再发加重 3 天。
喉水肿	喉部异物感伴吸气性呼吸困难 2 小时。
喉癌	声音嘶哑、吞咽不适 3 个月。
白内障	渐进性无痛性视力下降 1 年。
青光眼 (急性)	眼痛、头痛伴视力剧降、恶心 4 小时。
结膜炎	眼红、眼痒伴分泌物增多 2 天。
视网膜脱离	眼前黑影飘动、闪光感伴视野缺损 1 天。
眼球穿通伤	眼部外伤后视物不见、疼痛 1 小时。
角膜溃疡	眼痛、畏光、流泪伴视力下降 3 天。
屈光不正	视远物模糊 2 年。
牙周炎	牙龈出血、牙齿松动 1 年。
急性牙髓炎	阵发性剧烈牙痛 1 天，夜间为重。
智齿冠周炎	磨牙后区肿痛伴张口受限 3 天。
复发性口疮	口腔粘膜反复溃疡、疼痛 5 年。
口腔癌	口腔粘膜溃疡 2 个月不愈。
美尼尔氏综合征	发作性眩晕、耳鸣伴听力下降 1 天。
鼻咽癌	涕中带血、耳鸣伴颈部肿块 2 个月。
声带小结	长期用声后声音嘶哑 3 个月。
腺样体肥大	睡眠打鼾、张口呼吸 2 年。
倒睫	眼部刺痛、畏光、流泪 1 个月。
翼状胬肉	发现眼白处赘生物向瞳孔生长 1 年。
视神经炎	视力急剧下降伴眼球转动痛 2 天。
黄斑变性	视物变形、中心视力下降半年。
腮腺炎 (外科)	耳下区红肿疼痛伴发热 3 天。
涎石症	进食时颌下区肿痛，饭后可缓解 1 个月。
唇裂/腭裂	自出生起发现上唇/上腭裂开。
颞下颌关节紊乱	咀嚼时关节弹响、疼痛伴张口受限半年。
阻塞性喉鸣	吸气时发出鸣笛样声音 2 小时。
食道异物 (五官)	进食后胸骨后异物感、吞咽困难 4 小时。
气管异物 (五官)	呛咳后呼吸困难、喘鸣 1 小时。
慢性声带炎	间断性声音嘶哑 1 年。
内耳震荡	头部外伤后眩晕、听力下降 2 小时。
化学性眼烧伤	强酸/碱溅入眼内 30 分钟，疼痛剧烈。

四、皮肤、急诊、ICU 专业 (40例)

场景/疾病	标准主诉写法
湿疹	全身多处红斑、丘疹伴剧烈瘙痒 1 周。
荨麻疹	阵发性风团伴瘙痒 2 天。
带状疱疹	单侧胸部红斑、水疱伴电击样剧痛 3 天。
银屑病	全身多发鳞屑性红斑 5 年，夏季减轻。
药疹	用药后全身出现对称性红斑、瘙痒 1 天。
黑色素瘤	痣部近期增大、出血、颜色改变 3 个月。
尖锐湿疣	阴部发现菜花样赘生物 2 周。
梅毒 (皮肤)	硬疳、全身不痒皮疹伴淋巴结肿大 1 个月。
丹毒 (皮肤)	小腿皮肤鲜红斑块、灼热痛伴发热 1 天。
过敏性休克	输液过程中突发胸闷、气促、血压下降 10 分钟。
急性中毒	误服某药物/毒物后呕吐、昏迷 1 小时。
心脏骤停	突发意识丧失、颈动脉搏动消失 5 分钟。
大面积烧伤	爆炸伤后全身体表剧烈疼痛 2 小时。
多器官功能衰竭	感染后出现少尿、呼吸费力、意识模糊 1 天。
脓毒症休克	高热、冷汗伴血压进行性下降 4 小时。
张力性气胸 (急诊)	极度呼吸困难、发绀、烦躁不安 30 分钟。
急性肺水肿 (急诊)	强迫坐位、咳粉红色泡沫痰 1 小时。
淹溺	落水后意识不清、呼吸微弱 20 分钟。
中暑 (热射病)	高温环境下出现高热、抽搐、意识障碍 1 小时。
急性心肌梗死 (急诊)	压榨样胸痛持续 2 小时，含服硝酸甘油不缓解。
上消化道大出血 (急诊)	呕吐大量咖啡色液体伴头晕、冷汗 1 小时。
急性喉阻塞	喉部肿痛、吸气性呼吸困难、三凹征 30 分钟。
异物梗阻 (海姆立克)	进食时突发窒息、发绀、不能说话 5 分钟。
脑疝 (ICU)	原发病治疗中突发一侧瞳孔散大、昏迷加深 10 分钟。
癫痫持续状态 (急诊)	频繁全身抽搐、间歇期意识不恢复 1 小时。
急性肝衰竭	极度乏力、迅速出现黄疸及性格改变 3 天。
急性一氧化碳中毒	密闭环境后出现头痛、呕吐、樱桃红唇 2 小时。
百草枯中毒	误服绿色液体后口腔烧灼感、恶心 4 小时。
毒蛇咬伤	肢体被蛇咬伤后局部红肿、麻木、视物模糊 1 小时。
犬咬伤	肢体被犬撕裂伤后流血、疼痛 2 小时。
疯牛病/狂犬病先兆	怕风、怕水、咽肌痉挛 1 天。
脓毒症 (败血症)	持续高热、皮下出血点伴精神萎靡 2 天。
DIC (弥散性凝血)	全身多处出血倾向、休克伴器官衰竭 6 小时。
代谢性酸中毒	深大呼吸、呼气有烂苹果味 4 小时。
高钾血症	四肢麻木、肌无力伴心律不齐 2 小时。
低血容量休克	创伤大出血后口渴、尿少、脉搏细速 1 小时。
电击伤 (出口/入口)	触电后局部皮肤焦痂、肢体活动障碍 1 小时。
复合伤	坠落伤后多处骨折、血胸、脾破裂 3 小时。
急性胰腺炎 (重症)	剧烈腹痛伴全腹压痛、反跳痛及休克表现 8 小时。
猝死 (原因待查)	突发倒地、神志不清、心音消失 3 分钟。