院内 VTE 防治现状调研问卷模板
来源：知行合医-004 案例配套
用途：评估医院 VTE 防治现状，识别改进空间
调研对象：临床医师 / 护士 / 质管人员
一、被调研人基本信息
| 项目 | 填写 |
|---|---|
| 所在科室 | __________ |
| 职称 | ☐ 住院医师 ☐ 主治医师 ☐ 副主任医师 ☐ 主任医师 ☐ 护士 ☐ 其他 |
| 工龄 | __________ 年 |
| 是否经历过院内 VTE 事件 | ☐ 是 ☐ 否 |
二、VTE 知识测评（单选）
1. Caprini 评分 ≥ 多少分属于高危？
- A. ≥ 3 分
- B. ≥ 4 分
- C. ≥ 5 分
- D. ≥ 6 分
2. 下列哪项不是 VTE 风险因素？
- A. 长期卧床
- B. 恶性肿瘤
- C. 高血压
- D. 髋关节置换
3. 肺栓塞的三联征不包括下列哪项？
- A. 突发呼吸困难
- B. 胸痛
- C. 咯血
- D. 发热
4. 低分子肝素用于 VTE 预防的常用剂量是？
- A. 2000 IU ih qd
- B. 4000 IU ih qd
- C. 6000 IU ih qd
- D. 8000 IU ih qd
5. 术后 VTE 高发期是？
- A. 术后 24 小时内
- B. 术后 1-3 天
- C. 术后 4-7 天
- D. 术后 7-14 天
三、VTE 评估执行情况
6. 您是否会在入院 24 小时内为患者做 Caprini 评分？
- A. 总是
- B. 经常
- C. 偶尔
- D. 从不
7. 您是否会在术前重新评估 VTE 风险？
- A. 总是
- B. 经常
- C. 偶尔
- D. 从不
8. 您所在科室的 VTE 评估表是”硬阻断”还是”软倡导”？
- A. 系统硬阻断（未评分不能开医嘱）
- B. 软倡导（提醒但不强制）
9. 您对中高危患者是否常规开物理预防（IPC/GCS）？
- A. 总是
- B. 经常
- C. 偶尔
- D. 从不
10. 您对中高危患者是否常规开药物预防（低分子肝素/利伐沙班）？
- A. 总是
- B. 经常
- C. 偶尔
- D. 从不
四、VTE 告知与监测
11. 您的手术知情同意书是否包含”VTE / 肺栓塞”风险告知？
- A. 是
- B. 否
- C. 不清楚
12. 您所在科室的护理记录是否包含”术后每日双下肢腿围测量”项？
- A. 是
- B. 否
- C. 不清楚
13. 您是否会在术后一周内复查 D-二聚体？
- A. 总是
- B. 经常
- C. 偶尔
- D. 从不
五、识别改进点
14. 您认为本院 VTE 防治最大的问题是什么？（多选）
- ☐ 医师重视不够
- ☐ 评估表执行不到位
- ☐ 物理预防设备不足
- ☐ 信息系统不支撑
- ☐ 护理巡视不细致
- ☐ 知情告知不充分
- ☐ 死亡病例讨论未启动
- ☐ 其他：__________
15. 您希望医院层面提供哪些支持？
- ☐ 系统改造（Caprini 硬阻断）
- ☐ 物理预防设备（IPC）
- ☐ VTE 培训
- ☐ 制度更新（专项制度）
- ☐ 其他：__________
六、知行合医-004 案例反馈
16. 您是否听说过知行合医-004 案例？
- A. 是
- B. 否
17. 该案例对您的工作是否有启发？
- A. 非常有启发
- B. 有一些启发
- C. 启发不大
- D. 没有启发
18. 您是否会将该案例分享给同事？
- A. 是
- B. 否
调研组织信息
| 项目 | 填写 |
|---|---|
| 调研启动时间 | __________ |
| 调研覆盖科室数 | __________ |
| 回收问卷数 | __________ |
| 调研组织者 | __________ |
| 报告输出时间 | __________ |
调研结果分析维度
- 知识水平：第 1-5 题正确率
- 执行情况：第 6-13 题执行率
- 改进方向：第 14-15 题多选项 Top 3
- 培训效果：第 16-18 题
版本：v1.0
配套案例：知行合医-004「痛风术后沉默杀手」
建议频次：每季度 1 次，覆盖全院
