院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治专项制度 v1.0
性质：院内第 19 项独立核心制度（在 18 项核心制度基础上单列）
起草：质管办 / 医务科 / 护理部
审核：医疗质量管理委员会
批准：院长
第一章 总则
第一条 目的
规范院内静脉血栓栓塞症（VTE）的预防、诊断、治疗、监测和上报工作，降低 VTE 发生率与致死性肺栓塞（PE）发生率，保障患者安全。
第二条 适用范围
本院所有住院患者（含急诊抢救、围手术期、长期卧床、孕产期等）。
第三条 术语定义
- VTE：Venous Thromboembolism 静脉血栓栓塞症
- DVT：Deep Vein Thrombosis 深静脉血栓形成
- PE：Pulmonary Embolism 肺栓塞
- Caprini 评分：VTE 风险评估量表
第四条 责任主体
| 角色 | 责任 |
|---|---|
| 院长 | 第一责任人 |
| 医疗副院长 | 直接责任人 |
| 医务科 | 主管部门 |
| 护理部 | 配合部门 |
| 质管办 | 监督部门 |
| 临床科室 | 执行主体 |
| 信息科 | 系统支撑 |
| VTE 防治专员 | 专职人员（新增岗位） |
第二章 VTE 风险评估
第五条 评估时点
- 入院 24 小时内：所有住院患者完成 Caprini 评分
- 术前 24 小时内：重新评估
- 术后 24 小时内：再次评估
- 病情变化时：随时评估
- 出院前：终末评估 + 出院后随访计划
第六条 评估工具
- 首选：Caprini 评分量表
- 辅助：Padua 评分（内科患者）、RCOG 评分（孕产妇）
第七条 风险分级
| 评分 | 风险等级 | 预防策略 |
|---|---|---|
| 0-2 | 低危 | 基础预防 |
| 3-4 | 中危 | 基础 + 物理预防 |
| ≥ 5 | 高危 | 基础 + 物理 + 药物预防 |
第八条 信息系统硬阻断
- 信息系统对 Caprini 评分未做的医嘱系统操作（如开长期医嘱）实施硬阻断
- 评分 ≥ 3 分自动触发”VTE 风险告知”流程
- 评分 ≥ 5 分自动触发”会诊提醒”（推送至呼吸/血管外科）
第三章 VTE 预防
第九条 基础预防
- 早期下床活动
- 充分水化
- 戒烟宣教
- 避免长时间卧床
第十条 物理预防
- 间歇充气加压泵（IPC）
- 梯度压力弹力袜（GCS）
- 禁忌症评估
第十一条 药物预防
| 药物 | 适应症 | 禁忌 |
|---|---|---|
| 低分子肝素 | 中高危 | 活动性出血 |
| 利伐沙班 | 中高危 | CrCl < 30 |
| 普通肝素 | 肾功能不全 | 活动性出血 |
第十二条 知情同意
- 手术患者知情同意书必须单列”肺栓塞/深静脉血栓”风险
- 高危患者（Caprini ≥ 5）需家属签字确认
- 建议同步录音录像（重大手术）
第四章 VTE 诊断与治疗
第十三条 诊断路径
- D-二聚体筛查
- 下肢血管彩超
- CTPA（疑似 PE）
- 实验室检查
第十四条 治疗原则
- 抗凝治疗
- 溶栓治疗（必要时）
- 介入治疗
- 外科取栓
第五章 VTE 监测与上报
第十五条 监测指标
- VTE 发生率（千住院日）
- 院内 PE 死亡率
- Caprini 评分完成率
- 抗凝预防执行率
- 物理预防设备使用率
- 术后腿围测量执行率
第十六条 上报制度
- 所有 VTE 事件纳入”医疗安全不良事件”上报系统
- 死亡病例 24 小时内上报医务科
- 重症 VTE（如大面积 PE）24 小时内启动院内专家会诊
第六章 VTE 死亡病例管理
第十七条 死亡病例讨论
- 死亡后 72 小时内启动死亡病例讨论
- 讨论模板见《死亡病例讨论标准模板》
- 讨论记录由质管办备案
- 改进措施纳入 KPI 跟踪
第十八条 闭环改进
- 每例 VTE 死亡触发 1 个 PDCA 循环
- 6 个月内同类死亡再次发生 = 当年三甲评审一票否决
第七章 培训与考核
第十九条 培训要求
- 新入职医师 / 护士：入职 1 个月内完成 VTE 培训
- 在职医护：每年至少 1 次 VTE 培训
- 进修 / 实习人员：入科 1 周内培训
第二十条 考核机制
- VTE 知识测评纳入医师 / 护士年度考核
- 不合格者不得独立管床
第八章 设施与设备
第二十一条 物理预防设备配置
- 每个病区至少配备 IPC 2 台 / 10 床位
- 急诊 / 手术室配置 IPC 各 1 台
- 信息科负责设备使用率统计
第二十二条 信息系统升级
- HIS / 护理系统支持 VTE 评估 + 硬阻断
- 电子病历支持 VTE 病历模板
- 信息系统对接 LIMS 实现 D-二聚体自动预警
第九章 奖惩机制
第二十三条 奖励
- VTE 防治先进科室：绩效加分 + 评优优先
- 个人贡献突出：职称晋升 + 评先评优
第二十四条 处罚
- Caprini 评分完成率 < 80%：科室绩效扣分
- VTE 死亡病例：约谈科主任 + 全院通报
- 病历涂改：按《病历书写基本规范》处理
- 制度不执行：三甲评审一票否决
第十章 附则
第二十五条 制度更新
- 本制度每 2 年更新一次
- 重大政策变化随时更新
第二十六条 解释权
- 本制度由医务科负责解释
第二十七条 生效日期
- 自发布之日起生效
附录
- 附录 1：Caprini 评分量表
- 附录 2：VTE 风险评估与预防 SOP
- 附录 3：术前 VTE 风险评估核查表（医生版）
- 附录 4：术后 VTE 巡视 Checklist（护士版）
- 附录 5：死亡病例讨论标准模板
- 附录 6：VTE 防治改进 KPI 跟踪表
版本：v1.0
配套案例：知行合医-004「痛风术后沉默杀手」
性质：院内独立核心制度（与 18 项核心制度并列）
