VTE 防治改进 KPI 跟踪表
来源：知行合医-004 案例配套
跟踪周期：6 个月
数据来源：医院信息系统（HIS）+ 质管办月度统计
一、6 项核心 KPI
| # |
KPI 名称 |
计算公式 |
数据源 |
改进前基线 |
6 个月目标 |
| 1 |
Caprini 评分完成率 |
已评分人数 / 应评分人数 × 100% |
HIS |
68% |
≥ 95% |
| 2 |
VTE 风险告知率 |
已告知家属人次 / 应告知人次 × 100% |
知情同意书 |
35% |
100% |
| 3 |
抗凝预防执行率 |
实际执行人数 / 应执行人数 × 100% |
医嘱系统 |
45% |
≥ 90% |
| 4 |
术后腿围测量率 |
已测量人日 / 应测量人日 × 100% |
护理系统 |
30% |
≥ 95% |
| 5 |
VTE 发生率（千住院日） |
院内 VTE 例数 / 住院日 × 1000 |
病案首页 |
0.85 |
< 0.40 |
| 6 |
死亡病例讨论按时启动率 |
按时启动数 / 应启动数 × 100% |
医务科 |
70% |
100% |
二、月度跟踪表（请按月填写）
| KPI |
1 月 |
2 月 |
3 月 |
4 月 |
5 月 |
6 月 |
趋势 |
| 1. Caprini 评分完成率 |
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| 2. VTE 风险告知率 |
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| 3. 抗凝预防执行率 |
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| 4. 术后腿围测量率 |
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| 5. VTE 发生率（千住院日） |
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| 6. 死亡讨论按时启动率 |
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三、KPI 责任分工
| KPI |
主责部门 |
配合部门 |
报告频次 |
| 1. Caprini 评分完成率 |
医务科 |
信息科 |
月度 |
| 2. VTE 风险告知率 |
医务科 |
临床科室 |
月度 |
| 3. 抗凝预防执行率 |
医务科 |
药学部 |
月度 |
| 4. 术后腿围测量率 |
护理部 |
信息科 |
月度 |
| 5. VTE 发生率 |
质管办 |
病案室 |
季度 |
| 6. 死亡讨论按时启动率 |
医务科 |
质管办 |
月度 |
四、奖惩机制
4.1 达标奖励
- 6 项 KPI 全部达标：科室绩效 +5%
- 5 项达标：科室绩效 +3%
- 4 项达标：科室绩效 +1%
4.2 不达标处罚
- 4 项以下达标：科室绩效 -3%
- 出现 VTE 死亡案例：当年三甲评审一票否决
- KPI 连续 3 个月下降：约谈科主任
五、改进前 vs 改进后对比
以下为知行合医-004 案例预期效果（仅作参考）
1
2
3
4
5
6
7
| 改进前 改进后（6 个月目标）
Caprini 评分 ████░░ 68% ██████ 95% ▲ +27pp
VTE 风险告知 ██░░░░ 35% ██████ 100% ▲ +65pp
抗凝预防执行 ██░░░░ 45% █████░ 90% ▲ +45pp
术后腿围测量 ██░░░░ 30% ██████ 95% ▲ +65pp
VTE 发生率 ████░░ 0.85 ██░░░░ 0.40 ▼ -53%
死亡病例讨论 ███░░░ 70% ██████ 100% ▲ +30pp
|
六、注意事项
- 数据真实性：所有 KPI 数据必须可溯源到原始病历 / 系统日志
- 不造假：禁止为达标而”刷数据”（如虚假评分、虚假告知）
- 持续改进：6 个月目标达成后，应设定下一阶段更高目标
- 横向比较：可参考同行业标杆医院数据作为基准
七、附：与 18 项核心制度对接
| KPI |
对接核心制度 |
| 1. Caprini 评分完成率 |
首诊负责制度 / 三级医师查房制度 |
| 2. VTE 风险告知率 |
知情同意制度 |
| 3. 抗凝预防执行率 |
术前讨论制度 / 手术安全核查制度 |
| 4. 术后腿围测量率 |
护理分级制度 / 查对制度 |
| 5. VTE 发生率 |
死亡病例讨论制度 / 医疗安全不良事件报告制度 |
| 6. 死亡讨论按时启动率 |
死亡病例讨论制度 |
版本：v1.0
配套案例：知行合医-004「痛风术后沉默杀手」
